ANSM - Mis à jour le : 19/06/2024

1. DENOMINATION DU MEDICAMENT  

FENTANYL ARROW 200 microgrammes, comprimé buccogingival

2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE  

Fentanyl (sous forme de citrate)........................................................................... 200 microgrammes

Pour un comprimé buccogingival

Excipient à effet notoire : chaque comprimé buccogingival contient 67,1 mg de sorbitol.

Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.

3. FORME PHARMACEUTIQUE  

Comprimé buccogingival.

Comprimé blanc, rond (diamètre environ 10 mm), à bords biseautés, gravé « 2 » sur une face.

4. DONNEES CLINIQUES  

4.1. Indications thérapeutiques  

FENTANYL ARROW est indiqué pour le traitement des accès douloureux paroxystiques chez les adultes ayant un cancer et recevant déjà un traitement de fond morphinique pour des douleurs chroniques d’origine cancéreuse.

Un accès douloureux paroxystique est une exacerbation passagère d'une douleur chronique par ailleurs contrôlée par un traitement de fond.

Les patients sous traitement de fond morphinique sont ceux prenant au moins 60 mg de morphine par voie orale par jour, au moins 25 microgrammes de fentanyl transdermique par heure, au moins 30 mg d’oxycodone par jour, au moins 8 mg d’hydromorphone par voie orale par jour ou une dose équianalgésique d’un autre opioïde pendant une durée d’au moins une semaine.

4.2. Posologie et mode d'administration  

Le traitement doit être instauré et suivi par un médecin ayant l’expérience de la prise en charge des traitements morphiniques chez les patients atteints de cancer. Les médecins doivent prendre en compte le risque potentiel d’utilisation abusive du fentanyl. Les patients traités pour des accès douloureux paroxystiques doivent être informés de ne pas utiliser simultanément deux formulations différentes de fentanyl et d’éliminer tout autre produit contenant du fentanyl prescrit pour les ADP lors du passage à FENTANYL ARROW. Le nombre de comprimés mis à disposition du patient, à tout moment, doit être réduit au minimum pour éviter les erreurs et un surdosage potentiel.

Posologie

Titration de la dose

La posologie « efficace » des comprimés buccogingivaux de fentanyl doit être déterminée individuellement pour chaque patient (titration), c'est-à-dire la dose produisant l'effet antalgique approprié avec un minimum d'effets indésirables. Lors des études cliniques, il n’a pas été possible de prédire la dose efficace de fentanyl pour le traitement des accès douloureux paroxystiques en fonction de la dose quotidienne du traitement de fond morphinique.

Les patients doivent être surveillés étroitement jusqu’à l’obtention d’une dose efficace.

Titration chez des patients recevant du fentanyl pour la première fois

La dose initiale en comprimés buccogingivaux de fentanyl doit être de 100 microgrammes, avec augmentation de la posologie, si nécessaire, conformément à la gamme de dosages disponibles (100, 200, 400, 600, et 800 microgrammes).

Titration chez des patients passant d’un autre médicament contenant du fentanyl aux comprimés buccogingivaux de fentanyl

Compte tenu du fait que ces produits possèdent des profils d’absorption différents, la substitution ne doit pas se faire selon un rapport de 1:1. Chez les patients passant d’une autre forme orale de citrate de fentanyl aux comprimés buccogingivaux de fentanyl, la titration de la dose doit être réalisée indépendamment étant donné que la biodisponibilité entre les produits diffère significativement. Néanmoins, chez ces patients, une dose initiale supérieure à 100 microgrammes peut être envisagée.

Méthode de titration

Durant la titration, si une analgésie satisfaisante n’est pas obtenue dans les 30 minutes suivant l’administration d’un seul comprimé, un deuxième comprimé buccogingival de fentanyl du même dosage peut être utilisé.

Si le traitement d’un accès douloureux paroxystique requiert plus d'un comprimé, il convient d'envisager de passer au dosage immédiatement supérieur pour le traitement de l’accès douloureux paroxystique suivant.

Plusieurs comprimés peuvent être utilisés lors de la phase titration de la dose : jusqu’à quatre comprimés de 100 microgrammes ou jusqu’à quatre comprimés de 200 microgrammes peuvent être utilisés pour traiter un seul accès douloureux paroxystique selon le schéma suivant :

· Si la prise initiale d’un comprimé à 100 microgrammes n’est pas efficace, il faut informer le patient qu’il doit traiter le prochain accès douloureux paroxystique avec deux comprimés de 100 microgrammes. Il est recommandé de placer un comprimé de chaque côté de la bouche. Si cette dose est considérée comme la dose efficace, le traitement des accès douloureux paroxystiques ultérieurs doit être poursuivi avec un seul comprimé buccogingival de 200 microgrammes de fentanyl.

· Si l’utilisation d’un seul comprimé buccogingival de 200 microgrammes de fentanyl (ou de deux comprimés de 100 microgrammes) n’est pas considérée comme étant efficace, il faut indiquer au patient de prendre deux comprimés de 200 microgrammes (ou quatre comprimés de 100 microgrammes) pour traiter l’accès douloureux paroxystique suivant. Il est recommandé de placer deux comprimés de chaque côté de la bouche. Si cette dose est considérée comme la dose efficace, le traitement des accès douloureux paroxystiques ultérieurs doit être poursuivi avec un seul comprimé buccogingival de 400 microgrammes de fentanyl.

· Il convient d’utiliser des comprimés de 200 microgrammes pour une augmentation posologique à 600 microgrammes ou à 800 microgrammes.

Des doses supérieures à 800 microgrammes n’ont pas été évaluées lors des études cliniques.

Il ne faudra pas utiliser plus de deux comprimés pour traiter un même accès douloureux paroxystique, sauf lors de l’adaptation posologique décrite ci-dessus, utilisant jusqu’à quatre comprimés. Lors de la titration, les patients doivent attendre au moins 4 heures avant de traiter un autre accès douloureux paroxystique par des comprimés buccogingivaux de fentanyl.

Traitement d’entretien

Une fois la dose efficace déterminée lors de la phase de titration, les patients doivent continuer d’utiliser un seul comprimé de cette dose. Les accès douloureux paroxystiques peuvent varier en intensité et la dose requise en comprimés buccogingivaux de fentanyl pourrait augmenter avec le temps en raison de la progression de la maladie cancéreuse sous-jacente. Dans ces cas, un second comprimé de la même dose peut être utilisé. Si un second comprimé buccogingival de fentanyl s’est avéré nécessaire plusieurs fois de suite, la dose d'entretien habituelle devrait être réajustée (voir ci-dessous).

Lors du traitement d’entretien, les patients doivent attendre au moins 4 heures avant de traiter un autre accès douloureux paroxystique.

Réajustement de la dose

La dose d’entretien en comprimés buccogingivaux de fentanyl doit être augmentée si le traitement de plusieurs accès douloureux paroxystiques consécutifs requiert plus d’un comprimé par accès. Pour la dose de réajustement les mêmes principes que ceux décrits pour la titration s'appliquent (voir ci-dessus).

Si les patients présentent régulièrement plus de quatre accès douloureux paroxystiques par 24 heures, il peut être nécessaire de réajuster le traitement morphinique de fond.

En l’absence de contrôle adéquat de la douleur, la possibilité d’hyperalgésie, de tolérance et de progression de la maladie sous-jacente doit être envisagée (voir rubrique 4.4).

Durée et objectifs du traitement

Avant l’instauration du traitement par FENTANYL ARROW, une stratégie thérapeutique comprenant la durée et les objectifs du traitement doivent être convenus avec le patient, conformément aux lignes directrices relatives à la prise en charge de la douleur. Pendant le traitement, des contacts fréquents doivent avoir lieu entre le médecin et le patient afin d’évaluer la nécessité de poursuivre le traitement, d’envisager l’arrêt du traitement et d’ajuster les doses si nécessaire. En l’absence d’un contrôle adéquat de la douleur, la possibilité d’hyperalgésie, de tolérance et de progression de la maladie sous-jacente doit être envisagée (voir rubrique 4.4). FENTANYL ARROW ne doit pas être utilisé plus longtemps que nécessaire.

Arrêt du traitement

Le traitement par comprimé buccogingival de fentanyl doit être immédiatement arrêté si le patient ne présente plus d’accès douloureux paroxystiques. Le traitement des douleurs de fond chroniques doit être poursuivi conformément à la prescription.

Si l’arrêt de tout traitement opioïde est nécessaire, le patient doit être surveillé de près par le médecin afin de gérer le risque d’effets liés à un sevrage brutal.

Insuffisance hépatique ou rénale

Les comprimés buccogingivaux de fentanyl doivent être administrés avec prudence chez les patients avec une insuffisance hépatique ou rénale modérée ou sévère (voir rubrique 4.4).

Patients présentant une xérostomie

Il est conseillé aux patients présentant une xérostomie de boire de l’eau avant l’administration des comprimés buccogingivaux de fentanyl afin d’humidifier la cavité buccale. Il est conseillé de changer de traitement dans le cas où cette recommandation ne suffirait pas à obtenir une désagrégation appropriée du comprimé.

Utilisation chez le sujet âgé (de plus de 65 ans)

Au cours des études cliniques, la dose efficace tendait à être plus faible chez les patients âgés de plus de 65 ans que chez les patients plus jeunes. La plus grande prudence est de rigueur lors de la titration de la dose des comprimés buccogingivaux de fentanyl chez les patients âgés.

Population pédiatrique

La sécurité et l'efficacité des comprimés buccogingivaux de fentanyl chez les enfants âgés de 0 à 18 ans n'ont pas été établies. Aucune donnée n'est disponible.

Mode d’administration

Il est recommandé aux patients de ne pas ouvrir la plaquette avant d’être prêts à placer le comprimé dans la cavité buccale.

Ouverture de la plaquette

Les patients doivent être informés de NE PAS essayer de pousser le comprimé à travers la feuille de couverture car cela pourrait endommager le comprimé buccogingival. La méthode appropriée pour l’ouverture de la plaquette est :

Détacher une des alvéoles de la plaquette en découpant selon les perforations. Plier l’alvéole le long de la ligne imprimée sur la feuille de couverture. Retirer la feuille de couverture pour laisser apparaître le comprimé.

Les patients doivent être prévenus qu’il ne faut pas écraser ni couper le comprimé.

Le comprimé ne doit pas être conservé une fois la feuille de couverture retirée car l’intégrité du comprimé ne peut être garantie dans ce cas et il existe un risque d’exposition accidentelle au produit.

Administration des comprimés

Les patients doivent retirer un comprimé de la plaquette et le placer immédiatement dans la cavité buccale (près d’une molaire entre la joue et la gencive).

Les comprimés buccogingivaux de fentanyl ne doivent pas être sucés, mâchés ou avalés, car les concentrations plasmatiques seraient alors inférieures à celles obtenues lors de l’utilisation selon les instructions.

Le comprimé buccogingival de fentanyl doit être placé dans la cavité buccale et y rester pendant une période de temps suffisante pour permettre la désagrégation du comprimé, ce qui peut prendre jusqu’à 30 minutes.

Le comprimé peut également être placé sous la langue (voir rubrique 5.2).

Après 30 minutes, s’il reste des morceaux de comprimé, il est possible de les avaler avec un verre d’eau.

Le temps de désagrégation totale du comprimé après administration par voie buccale transmuqueuse ne semble pas avoir d’influence sur l’exposition systémique précoce au fentanyl.

Lorsqu’un comprimé se trouve dans la cavité buccale, les patients ne doivent ni boire ni manger. En cas d’irritation des muqueuses buccales, il est recommandé de changer l’emplacement du comprimé.

4.3. Contre-indications  

· Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1.

· Patients non traités par un traitement de fond morphinique, en raison d’un risque accru de dépression respiratoire.

· Dépression respiratoire sévère ou obstruction sévère des voies aériennes.

· Traitement de la douleur aiguë autre que les accès douloureux paroxystiques.

· Patients traités avec des médicaments contenant de l’oxybate de sodium.

4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi  

En raison des risques associés à l’exposition accidentelle, au mésusage et à l’abus, pouvant avoir une issue fatale, les patients et leurs aidants doivent être informés qu’ils doivent conserver FENTANYL ARROW dans un endroit sûr et sécurisé, inaccessible à d’autres personnes.

Utilisation accidentelle chez les enfants

Il est impératif d'informer les patients et les soignants que les comprimés buccogingivaux de fentanyl contiennent une substance active à une dose qui peut être mortelle, en particulier pour un enfant. Ils doivent donc tenir tous les comprimés hors de la vue et de la portée des enfants.

Surveillance

Afin de réduire au minimum les risques d'effets indésirables liés aux morphiniques et de déterminer la dose efficace, il est indispensable que les patients soient étroitement surveillés par des professionnels de santé durant la phase de titration.

Traitement de fond morphinique

Il est important de s’assurer que le traitement de fond morphinique utilisé pour traiter la douleur chronique du patient a été stabilisé avant d’amorcer un traitement par comprimés buccogingivaux de fentanyl et que le patient continue le traitement de fond morphinique tout en prenant les comprimés buccogingivaux. Le produit ne doit pas être administré à des patients qui n’ont pas de traitement de fond morphinique en raison du risque accru de dépression respiratoire et de décès.

Dépression respiratoire

Comme avec tous les opioïdes, l’utilisation de fentanyl est associée à un risque de dépression respiratoire cliniquement significative. L’utilisation chez un patient sélectionné de façon non adaptée (par exemple, chez les patients sans traitement de fond morphinique) et/ou un dosage non adapté du médicament ont entraîné une issue fatale aussi bien avec des comprimés buccogingivaux de fentanyl qu’avec d’autres spécialités à base de fentanyl.

Les comprimés buccogingivaux de fentanyl doivent être utilisés uniquement selon les conditions décrites dans la rubrique 4.1.

Pathologie pulmonaire chronique obstructive

La prudence est de rigueur lors de la titration des comprimés buccogingivaux de fentanyl chez des patients présentant une bronchopneumopathie chronique obstructive non sévère ou toute autre pathologie les prédisposant à une dépression respiratoire car même administrés aux doses thérapeutiques normales, les comprimés buccogingivaux de fentanyl peuvent aggraver les troubles respiratoires jusqu'à provoquer une insuffisance respiratoire.

Troubles respiratoires liés au sommeil

Les opioïdes peuvent provoquer des troubles respiratoires liés au sommeil, notamment une apnée centrale du sommeil (ACS) et une hypoxémie liée au sommeil. L’utilisation d’opioïdes augmente le risque d’ACS de façon dose-dépendante. Chez les patients présentant une ACS, une réduction de la dose totale d’opioïdes doit être envisagée.

Alcool

L’utilisation concomitante d’alcool et de fentanyl peut entraîner une augmentation des effets dépresseurs pouvant être fatale (voir rubrique 4.5).

Risques en cas d’administration concomitante de benzodiazépines ou de médicaments apparentés

L’utilisation concomitante d’opioïdes, dont FENTANYL ARROW, et de benzodiazépines ou de médicaments apparentés peut entraîner une sédation profonde, une dépression respiratoire, un coma et le décès. Compte tenu de ces risques, la prescription concomitante d’opioïdes et de benzodiazépines ou de médicaments apparentés ne doit se faire que chez les patients pour lesquels il n’existe pas d’autres options thérapeutiques adéquates.

Si la décision est prise de prescrire du fentanyl conjointement à des benzodiazépines ou des médicaments apparentés, il conviendra de choisir la plus faible dose efficace et la durée minimale d’utilisation concomitante. Les patients doivent être étroitement surveillés pour déceler tout signe et symptôme éventuel de dépression respiratoire et de sédation (voir rubrique 4.5).

Augmentation de la pression intracrânienne, troubles de la conscience

Les comprimés buccogingivaux de fentanyl ne doivent être administrés qu’avec une extrême prudence chez les patients qui pourraient être particulièrement sensibles aux effets cérébraux de l'hypercapnie, par exemple chez les patients présentant des signes d'hypertension intracrânienne ou des troubles de la conscience. Les opioïdes pouvant masquer l'évolution clinique en cas de traumatisme crânien, ils ne doivent être utilisés dans ce cadre qu'en cas de nécessité clinique.

Bradyarythmie

Le fentanyl peut provoquer une bradycardie. Il doit être utilisé avec prudence chez les patients présentant des antécédents de bradyarythmie ou une bradyarythmie préexistante.

Insuffisance rénale ou hépatique

En outre, les comprimés buccogingivaux de fentanyl doivent être administrés avec prudence chez les patients présentant une insuffisance hépatique ou rénale. L’influence d'une insuffisance hépatique ou rénale sur la pharmacocinétique du fentanyl n’a pas été étudiée. Cependant, lors de l'administration intraveineuse, la clairance du fentanyl est modifiée par l'insuffisance hépatique ou rénale en raison d'une altération de la clairance métabolique et de la liaison aux protéines plasmatiques. Après administration de comprimé buccogingival de fentanyl, l'insuffisance hépatique ou rénale peut d’une part augmenter la biodisponibilité du fentanyl absorbé par voie buccale et d’autre part diminuer sa clairance systémique, ce qui pourrait entraîner des effets morphiniques accrus et prolongés. Une prudence particulière est donc de rigueur lors de la phase de titration chez des patients présentant une insuffisance hépatique ou rénale modérée à sévère.

Le traitement par le fentanyl doit être envisagé avec prudence en cas d'hypovolémie ou d'hypotension.

Syndrome sérotoninergique

Il est conseillé de faire preuve de prudence lorsque des comprimés buccogingivaux de fentanyl sont administrés en association avec des médicaments qui affectent les systèmes de neurotransmission sérotoninergique.

Un syndrome sérotoninergique, susceptible de mettre en jeu le pronostic vital, peut se développer lors de l'utilisation concomitante de médicaments sérotoninergiques tels que des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN), ainsi qu’avec des médicaments qui altèrent le métabolisme de la sérotonine (y compris les inhibiteurs de la monoamine oxydase [IMAO]). Cela peut se produire aux doses recommandées.

Le syndrome sérotoninergique peut s’accompagner d’altérations de l'état mental (p. ex. agitation, hallucinations, coma), d’une instabilité du système nerveux autonome (p. ex. tachycardie, pression artérielle labile, hyperthermie), de troubles neuromusculaires (p. ex. hyperréflexie, incoordination, rigidité) et/ou de symptômes gastro-intestinaux (p. ex. nausées, vomissements, diarrhée).

En cas de suspicion de syndrome sérotoninergique, il convient d’arrêter le traitement par comprimés buccogingivaux de fentanyl.

Tolérance et troubles liés à l’usage d’opioïdes (abus et dépendance)

Une accoutumance, une dépendance physique et une dépendance psychologique sont susceptibles d'apparaître lors de l'administration répétée de morphiniques. Le risque d’une utilisation abusive peut apparaître avec fentanyl de la même manière qu’avec d’autres morphiniques, et tous les patients traités par morphiniques doivent faire l’objet d’une surveillance dans le but de mettre en évidence tout signe d’utilisation abusive et d’addiction. Les patients ayant un risque accru d’utilisation abusive des morphiniques peuvent malgré tout être traités par morphiniques, mais l’apparition de tout signe de mésusage, d’utilisation abusive ou d’addiction doit être étroitement surveillé.

L’utilisation répétée de FENTANYL ARROW peut induire un trouble lié à l’usage d’opioïdes (TUO). Une dose plus élevée et une durée plus longue du traitement par opioïdes peuvent augmenter le risque de développer un TUO. L’abus ou le mésusage intentionnel de FENTANYL ARROW peut entraîner un surdosage et/ou le décès du patient. Le risque de développer un TUO est accru chez les patients ayant des antécédents personnels ou familiaux (parents ou frères et sœurs) de troubles liés à la consommation de substances (y compris ceux liés à la consommation abusive d’alcool), chez les fumeurs actifs ou chez les patients ayant des antécédents personnels de troubles de la santé mentale (par ex. dépression majeure, anxiété et troubles de la personnalité).

Avant l’instauration du traitement par FENTANYL ARROW et pendant le traitement, les objectifs du traitement et un plan d’arrêt doivent être convenus en accord avec le patient (voir rubrique 4.2). Avant et pendant le traitement, le patient doit également être informé des risques et des signes de TUO. En cas d’apparition de ces signes, les patients doivent être invités à contacter leur médecin.

Les patients devront être surveillés pour détecter tout signe d’abus ou d’addiction (par exemple une demande de renouvellement prématurée). Cela inclut la revue de la prise concomitante d’opioïdes et de psychotropes (comme les benzodiazépines). Pour les patients présentant des signes et des symptômes de TUO, il convient d’envisager une consultation chez un spécialiste en toxicomanie.

Effets endocriniens

Les morphiniques peuvent avoir une action pharmacologique sur l’axe hypothalamo-hypophysosurrénalien ou sur l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique. Une augmentation de la prolactine sérique et une diminution du cortisol plasmatique et de la testostérone peuvent être observés. Des signes et des symptômes cliniques peuvent apparaître suite à ces modifications hormonales.

Hyperalgésie

Comme avec les autres opioïdes, en cas de contrôle insuffisant de la douleur en réponse à une dose plus élevée de fentanyl, la possibilité d’hyperalgésie induite par les opioïdes doit être envisagée. Une réduction de la dose de fentanyl, l’arrêt du traitement par le fentanyl ou une réévaluation du traitement peuvent être indiqués.

Anaphylaxie et hypersensibilité

Des cas d’anaphylaxie et d’hypersensibilité ont été rapportés avec l’utilisation de médicaments à base de fentanyl administrés par voie buccale transmuqueuse (voir rubrique 4.8).

Excipient

Ce médicament contient 67,1 mg de sorbitol par comprimé buccogingival.

4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions  

Agents ayant un effet sur l’activité du CYP3A4

Le fentanyl est principalement métabolisé par l’isoenzyme 3A4 du cytochrome P450 (CYP3A4). Par conséquent, des interactions potentielles peuvent survenir en cas d’administration concomitante de comprimés buccogingivaux de fentanyl et d’agents ayant un effet sur l’activité du CYP3A4.

Inducteurs du CYP3A4

L’efficacité des comprimés buccogingivaux de fentanyl peut être réduite en cas d’administration concomitante d’agents ayant un effet inducteur sur l’activité du CYP3A4.

Inhibiteurs du CYP3A4

L’administration concomitante de comprimés buccogingivaux de fentanyl et d’inhibiteurs puissants du CYP3A4 (par ex. ritonavir, kétoconazole, itraconazole, troléandomycine, clarithromycine, et nelfinavir) ou modérés (par ex. amprénavir, aprépitant, diltiazem, érythromycine, fluconazole, fosamprénavir, jus de pamplemousse, et vérapamil) est susceptible d’augmenter les concentrations plasmatiques de fentanyl, ce qui pourrait entraîner des effets indésirables graves, y compris une dépression respiratoire. Les patients recevant des comprimés buccogingivaux de fentanyl en même temps que des inhibiteurs modérés ou puissants du CYP3A4 doivent faire l’objet d’une surveillance étroite pendant une période de temps prolongée. L’augmentation posologique doit être réalisée avec prudence.

Agents pouvant augmenter les effets dépresseurs sur le SNC

L'administration concomitante de fentanyl et d'autres dépresseurs du SNC (autres morphiniques, sédatifs ou hypnotiques [dont les benzodiazépines], anesthésiques généraux, phénothiazines, tranquillisants, myorelaxants, antihistaminiques sédatifs, alcool et gabapentinoïdes [gabapentine et prégabaline]) peut potentialiser les effets dépresseurs de chaque produit, ce qui peut conduire à une dépression respiratoire, une hypotension, une sédation profonde, un coma ou une issue fatale (voir rubrique 4.4).

Sédatifs tels que les benzodiazépines ou les médicaments apparentés

L’utilisation concomitante d’opioïdes et de sédatifs tels que les benzodiazépines ou les médicaments apparentés augmente le risque de sédation, de dépression respiratoire, de coma et de décès en raison de l’effet dépresseur additif exercé sur le SNC. La dose et la durée de l’utilisation concomitante doivent être limitées (voir rubrique 4.4).

Antalgiques morphiniques agonistes/antagonistes partiels

L’utilisation concomitante d’antalgiques morphiniques agonistes/antagonistes partiels (exemples : buprénorphine, nalbuphine, pentazocine) n’est pas recommandée. En effet, ils possèdent une forte affinité pour les récepteurs morphiniques avec une activité intrinsèque relativement faible et donc antagonisent partiellement l’effet analgésique du fentanyl pouvant ainsi induire un syndrome de sevrage chez les patients dépendants aux opioïdes.

Agents sérotoninergiques

L'administration concomitante de fentanyl et d’un agent sérotoninergique, tel qu’un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS), un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) ou un inhibiteur de la monoamine oxydase (IMAO), peut augmenter le risque de syndrome sérotoninergique, une pathologie pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Sachant qu’une potentialisation sévère et imprévisible a été rapportée lors de l’administration concomitante d’IMAO et d’analgésiques morphiniques, les comprimés buccogingivaux de fentanyl ne sont pas recommandés chez les patients ayant reçu des IMAO dans les 14 jours précédant la prise.

Oxybate de sodium

L’administration concomitante de fentanyl avec des médicaments contenant de l’oxybate de sodium est contre-indiquée (voir rubrique 4.3). Le traitement par l’oxybate de sodium doit être arrêté avant de débuter le traitement avec FENTANYL ARROW.

4.6. Fertilité, grossesse et allaitement  

Grossesse

Il n’existe pas de données suffisamment pertinentes sur l’utilisation de fentanyl chez la femme enceinte. Les études effectuées chez l’animal ont mis en évidence une toxicité sur la reproduction (voir rubrique 5.3). Le risque potentiel en clinique n’est pas connu. Les comprimés buccogingivaux de fentanyl ne doivent pas être utilisés pendant la grossesse à moins d’une nécessité absolue.

En cas d’utilisation prolongée de fentanyl pendant la grossesse, il existe un risque de syndrome de sevrage des opioïdes chez le nouveau-né, pouvant engager le pronostic vital s’il n’est pas identifié et traité, et nécessitant une prise en charge conformément aux protocoles développés par les experts en néonatalogie. Si l’utilisation d’opioïdes est nécessaire sur une durée prolongée chez une femme enceinte, la patiente doit être informée du risque de syndrome de sevrage néonatal des opioïdes et un traitement approprié doit être tenu à disposition (voir rubrique 4.8).

Il est recommandé de ne pas utiliser du fentanyl pendant le travail et l'accouchement (y compris en cas de césarienne), car le fentanyl franchit la barrière placentaire et peut entraîner une dépression respiratoire chez le fœtus. En cas d’administration de comprimés buccogingivaux de fentanyl, un antidote pour l’enfant doit être disponible immédiatement.

Allaitement

Le fentanyl est excrété dans le lait maternel et peut entraîner une sédation et/ou une dépression respiratoire chez le nourrisson. Le fentanyl ne doit pas être utilisé pendant l’allaitement et celui-ci ne doit pas reprendre moins de 5 jours après la dernière administration du fentanyl.

Fertilité

Il n'existe pas de données sur la fertilité chez l’être humain. Dans les études animales, la fertilité des mâles était altérée (voir rubrique 5.3).

4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines  

Les effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines n’ont pas été étudiés. Toutefois, les morphiniques altèrent les capacités mentales et/ou physiques nécessaires à la réalisation de tâches potentiellement dangereuses telles que la conduite d’un véhicule ou l’utilisation de machines. Il est recommandé aux patients de ne pas conduire ou utiliser de machines s’ils éprouvent de la somnolence, des étourdissements ou un trouble visuel pendant le traitement par comprimés buccogingivaux de fentanyl et de ne pas conduire ou utiliser de machines jusqu’à ce qu’ils sachent comment ils réagissent au traitement.

4.8. Effets indésirables  

Résumé du profil de sécurité

Les effets indésirables attendus avec les comprimés buccogingivaux de fentanyl sont les effets indésirables typiques des morphiniques. Le plus souvent, ces effets cesseront ou diminueront d’intensité avec la poursuite du traitement et l’obtention de la dose appropriée pour le patient. Cependant, les effets indésirables les plus graves étant la dépression respiratoire (pouvant entraîner une apnée ou un arrêt respiratoire), la dépression circulatoire, l’hypotension et l’état de choc ; l’apparition éventuelle de ces effets doit être étroitement surveillée chez tous les patients.

Les études cliniques menées avec des comprimés buccogingivaux de fentanyl ayant eu pour but d'évaluer la sécurité et l’efficacité du produit dans le traitement des accès douloureux paroxystiques, les patients inclus ont reçu en même temps d'autres morphiniques (morphine à libération prolongée ou fentanyl par voie transdermique) pour traiter leurs douleurs chroniques.

Par conséquent, il n'est pas possible d'isoler avec certitude les effets indésirables dus au seul traitement par des comprimés buccogingivaux de fentanyl.

Liste tabulée des effets indésirables

Les effets indésirables suivants ont été rapportés avec des comprimés buccogingivaux de fentanyl et/ou d’autres médicaments contenant du fentanyl, durant les essais cliniques ou en post-marketing. Les effets indésirables sont répertoriés ci-dessous selon la classification MedDRA par classe d’organe et par fréquence (les fréquences sont définies comme suit : très fréquent ≥ 1/10, fréquent ≥ 1/100, < 1/10, peu fréquent ≥ 1/1 000, < 1/100, rare ≥ 1/10 000, < 1/1 000, fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles) ; au sein de chaque groupe de fréquence, les effets indésirables sont présentés suivant un ordre décroissant de gravité :

Description des effets indésirables sélectionnés

Tolérance

La tolérance peut se développer lors d’une utilisation répétée.

Pharmacodépendance

L’utilisation répétée de FENTANYL ARROW peut entraîner une dépendance aux médicaments (pharmacodépendance), même à des doses thérapeutiques. Le risque de pharmacodépendance aux médicaments peut varier selon les facteurs de risque propres au patient, la posologie et la durée du traitement par opioïdes (voir rubrique 4.4). Des symptômes de sevrage morphinique tels que nausées, vomissements, diarrhée, anxiété, frissons, tremblements et sudation ont été observés lors de l’utilisation de fentanyl par voie transmuqueuse.

En cas de surdosage, il a été observé une perte de conscience et un arrêt respiratoire (voir rubrique 4.9).

Des réactions d’hypersensibilité ont été rapportées après commercialisation, dont des éruptions cutanées, des érythèmes, des gonflements des lèvres et du visage et de l’urticaire (voir rubrique 4.4).

Déclaration des effets indésirables suspectés

La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : https://signalement.social-sante.gouv.fr/

4.9. Surdosage  

Symptômes

Les symptômes attendus en cas de surdosage par fentanyl sont de même nature que ceux observés après l'administration intraveineuse de fentanyl ou d'autres morphiniques, et résultent de son action pharmacologique. Les effets indésirables les plus graves sont l’altération des facultés mentales, la perte de conscience, le coma, l’hypotension, la dépression respiratoire, la détresse respiratoire et l’insuffisance respiratoire pouvant entraîner la mort.

Des cas de respiration de Cheyne-Stokes ont été constatés en cas de surdosage en fentanyl, en particulier chez les patients ayant des antécédents d’insuffisance cardiaque.

Une leucoencéphalopathie toxique a également été observée lors d’un surdosage en fentanyl.

Prise en charge

Les mesures à prendre immédiatement en cas de surdosage morphinique consistent à retirer immédiatement le comprimé buccogingival de la bouche du patient s’il s'y trouve encore, s’assurer de la perméabilité des voies respiratoires, effectuer des stimulations physiques et verbales du patient et déterminer son niveau de conscience ainsi que son état ventilatoire et circulatoire et instaurer si nécessaire une ventilation assistée (assistance respiratoire).

Surdosage (ingestion accidentelle) chez une personne n’ayant jamais reçu de traitement morphinique

Le traitement du surdosage chez une personne qui n'a jamais reçu de traitement morphinique (ingestion accidentelle), nécessite de mettre en place une voie d'abord veineuse et administrer de la naloxone ou un autre antagoniste des morphiniques, selon l'état clinique. La durée de la dépression respiratoire due au surdosage peut être plus longue que les effets de l'antagoniste morphinique (ex. la demi-vie de la naloxone est comprise entre 30 et 81 minutes) et il peut donc être nécessaire de répéter l'administration de l'antidote. Pour plus de détails sur le mode d'emploi de l'antagoniste morphinique utilisé, se référer au résumé des caractéristiques du produit en question.

Surdosage chez les patients recevant un traitement d’entretien morphinique

Chez les patients recevant un traitement morphinique bien toléré, mettre en place une voie d'abord veineuse. Dans certains cas, l'utilisation judicieuse de naloxone ou d'autres antagonistes des morphiniques peut être justifiée, mais elle est associée à un risque de déclenchement d'un syndrome de sevrage aigu.

Bien qu'il n'ait jamais été décrit de rigidité musculaire associée à la dépression respiratoire après administration de comprimés buccogingivaux de de fentanyl, un tel phénomène est possible avec le fentanyl ou d'autres morphiniques. Si une telle rigidité musculaire apparaît, il faudra instaurer une ventilation assistée, administrer un antagoniste des morphiniques et, en dernier recours, un curarisant.

5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES  

5.1. Propriétés pharmacodynamiques  

Classe pharmacothérapeutique : analgésiques, opioïdes, code ATC : N02AB03.

Mécanisme d’action et effets pharmacodynamiques

Le fentanyl, agoniste morphinomimétique pur, agit essentiellement sur le récepteur morphinique µ. Ses effets thérapeutiques principaux sont l’analgésie et la sédation. Les effets pharmacologiques secondaires sont la dépression respiratoire, la bradycardie, l’hypothermie, la constipation, le myosis, la dépendance physique et l’euphorie.

Les effets analgésiques du fentanyl sont liés à ses concentrations plasmatiques. En règle générale, les concentrations efficace et toxique augmentent parallèlement à l’augmentation de la tolérance aux morphiniques. Il existe une grande variation interindividuelle du taux de développement d’une tolérance morphinique. Par conséquent, la titration de la dose de comprimés buccogingivaux de fentanyl permettant d’obtenir l’effet recherché doit être réalisée pour chaque patient (voir rubrique 4.2).

Tous les agonistes des récepteurs morphiniques µ, y compris le fentanyl, induisent une dépression respiratoire dose-dépendante. Le risque de dépression respiratoire est moindre chez les patients qui reçoivent un traitement morphinique de fond, car ces patients développent une tolérance à la dépression respiratoire.

Les opioïdes peuvent influer sur l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien ou sur l’axe hypothalamo- hypophyso-gonadique. Les modifications pouvant être observées comprennent notamment une augmentation de la prolactine sérique et des diminutions du cortisol plasmatique et de la testostérone. Ces modifications hormonales peuvent se manifester par des signes et symptômes cliniques (voir également rubrique 4.8).

Efficacité et sécurité clinique

La sécurité et l’efficacité des comprimés buccogingivaux de fentanyl ont été évaluées chez les patients prenant le médicament à l’apparition de l’accès douloureux paroxystique. L’utilisation préventive des comprimés buccogingivaux de fentanyl dans les épisodes douloureux prévisibles n’a pas été étudiée dans les études cliniques. Deux études cliniques croisées, randomisées, en double insu, ont été menées sur un total de 248 patients cancéreux présentant en moyenne 1 à 4 accès douloureux paroxystique(s) quotidien(s) alors qu’ils recevaient un traitement de fond morphinique. La détermination de la dose efficace en comprimés buccogingivaux de fentanyl a été réalisée lors d’une phase initiale de titration en ouvert. Les patients pour lesquels une dose efficace était établie participaient à la phase en double insu de l’étude. Le critère principal d’efficacité était l’évaluation de l’intensité de la douleur par le patient. Les patients ont évalué l’intensité de la douleur selon une échelle de 11 points. A chaque accès douloureux paroxystique, l’intensité de la douleur était évaluée avant et à différents points dans le temps après le traitement.

La titration d’une dose efficace a été possible chez 67 % des patients.

Dans l’étude clinique pivotale (étude 1), le critère principal d’évaluation a été la somme moyenne des différences des scores d’intensité douloureuse évaluée de la prise du traitement jusqu’à 60 minutes compris (SPID60). Cette valeur a été statistiquement significative par rapport au placebo (p < 0,0001).

Dans la seconde étude pivotale (étude 2), le critère principal d’évaluation était SPID30. Cette valeur a également été statistiquement significative par rapport au placebo (p < 0,0001).

Le soulagement des accès douloureux paroxystiques induit par les comprimés buccogingivaux de fentanyl a été significativement supérieur à celui du placebo dès 10 minutes dans l’étude 1 et dès 15 minutes (évaluation la plus précoce) dans l’étude 2. Ces différences ont continué à être statistiquement significatives à chaque point dans le temps et dans chacune des deux études.

5.2. Propriétés pharmacocinétiques  

Généralités

Le fentanyl est une substance très lipophile et peut être absorbé très rapidement par la muqueuse buccale et plus lentement par la voie gastro-intestinale conventionnelle. Il subit un métabolisme par effet de premier passage hépatique et intestinal, mais ses métabolites ne contribuent pas à ses effets thérapeutiques.

Le temps de présence du comprimé (défini comme étant la période de temps de désagrégation totale du comprimé après administration orale) ne semble pas avoir d’influence sur l’exposition systémique précoce au fentanyl. Une étude comparative entre un comprimé buccogingival de fentanyl à 400 mcg administré soit par voie buccale (par exemple, entre la joue et la gencive) soit par voie sublinguale, a montré la bioéquivalence de ces deux voies d’administration.

L’effet d’une insuffisance rénale ou hépatique sur la pharmacocinétique des comprimés buccogingivaux de fentanyl n’a pas été étudié.

Absorption

Après administration par voie buccale transmuqueuse de comprimés buccogingivaux de fentanyl, le fentanyl est rapidement absorbé avec une biodisponibilité absolue de 65 %. Le profil d’absorption des comprimés buccogingivaux de fentanyl résulte largement d’une absorption initiale rapide à partir de la muqueuse buccale. Les prélèvements sanguins montrent que les concentrations plasmatiques maximales sont obtenues dans l’heure qui suit l’administration par voie buccale transmuqueuse. Environ 50 % de la dose totale administrée est rapidement absorbée par la voie transmuqueuse et devient disponible sur le plan systémique. Les 50 % restants de la dose totale sont ingérés et lentement absorbés à partir du tractus gastro-intestinal. Environ 30 % de la fraction ingérée (50 % de la dose totale) échappent à l'élimination lors du premier passage hépatique et intestinal et devient disponible sur le plan systémique.

Le tableau ci-dessous illustre les principaux paramètres pharmacocinétiques.

Paramètres pharmacocinétiques* chez les sujets adultes recevant du fentanyl en comprimé buccogingival

Paramètre pharmacocinétique	Fentanyl en comprimé buccogingival 400 microgrammes
Biodisponibilité absolue	65 % (± 20 %)
Fraction absorbée par voie transmuqueuse	48 % (± 31,8 %)
Tmax(minute) **	46,8 (20-240)
Cmax(ng/mL)	1,02 (± 0,42)
ASC0-tmax (ng.hr/mL)	0,40 (± 0,18)
ASC0-inf (ng.hr/mL)	6,48 (± 2,98)

*sur la base des échantillons sanguins veineux (plasma). Les concentrations du fentanyl obtenues dans le sérum étaient supérieures à celles du plasma. L’ASC et la C_max ont été respectivement d’environ 20 % à 30 % supérieures à l’ASC et à la C_max du plasma. La raison de cette différence n’est pas connue.

** Valeurs médianes de T_max (valeurs extrêmes).

Lors d’études de pharmacocinétique comparant la biodisponibilité absolue et relative des comprimés buccogingivaux de fentanyl à celle du citrate de fentanyl par voie buccale transmuqueuse (OTFC), le taux et la fraction d’absorption du fentanyl en comprimé buccogingival se sont avérés avoir une exposition 30 % à 50 % supérieure à celle du citrate de fentanyl par voie buccale transmuqueuse. Chez les patients passant d’une autre forme orale de citrate de fentanyl aux comprimés buccogingivaux, la titration de la dose des comprimés buccogingivaux de fentanyl doit être réalisée indépendamment étant donné que la biodisponibilité entre les produits diffère significativement. Néanmoins, chez ces patients, une dose initiale supérieure à 100 microgrammes peut être envisagée.

Des différences d’exposition aux comprimés buccogingivaux de fentanyl ont été observées au cours d’une étude clinique chez des patients atteints de mucite de grade 1. La C_maxet l’ASC_0-8 ont été respectivement 1 % et 25 % plus élevées chez les patients atteints de mucite par rapport à ceux qui n’étaient pas atteints. Les différences observées n’étaient pas cliniquement significatives.

Distribution

Le fentanyl est une substance fortement lipophile qui présente une bonne distribution extravasculaire et un volume apparent de distribution élevé. Après administration buccale de comprimés buccogingivaux de fentanyl, le fentanyl subit une distribution initiale rapide qui représente une équilibration du fentanyl entre le plasma et les tissus fortement vascularisés (cerveau, cœur et poumons). Par la suite, le fentanyl est redistribué entre le compartiment tissulaire profond (tissus musculaires et adipeux) et le plasma.

Le taux de liaison du fentanyl aux protéines plasmatiques est de 80 à 85 %. La principale protéine de liaison est l'alpha-1 glycoprotéine acide mais l'albumine et les lipoprotéines sont également impliquées, dans une certaine mesure. L'acidose augmente la fraction libre de fentanyl.

Métabolisme

Les voies métaboliques empruntées par les comprimés gingivaux de fentanyl après administration buccale n’ont pas été déterminées lors des études cliniques. Le fentanyl est métabolisé en norfentanyl dans le foie et la muqueuse intestinale sous l'effet de l'isoenzyme 3A4 du cytochrome P450. Lors des expérimentations animales, le norfentanyl n'a pas montré d'effet pharmacologique. Plus de 90 % de la dose de fentanyl administrée sont éliminés par biotransformation en métabolites N-désalkylés et hydroxylés inactifs.

Élimination

Après administration intraveineuse de fentanyl, moins de 7 % de la dose administrée est excrétée sous forme inchangée dans les urines et seul 1 % environ est excrété sous forme inchangée dans les selles. Les métabolites sont essentiellement excrétés par voie urinaire, l'excrétion fécale étant moins importante.

Après administration de comprimés gingivaux de fentanyl, la phase terminale d’élimination du fentanyl résulte de la redistribution entre le plasma et un compartiment tissulaire profond. Cette phase d’élimination est lente et résulte en une demi-vie d’élimination terminale médiane t_1/2 d’environ 22 heures après administration buccale de la forme effervescente et d’environ 18 heures après administration intraveineuse. La clairance plasmatique totale de fentanyl après administration intraveineuse est d’environ 42 L/h.

Linéarité/non-linéarité

Pour la gamme de dosages disponibles (100 à 1 000 microgrammes), les paramètres pharmacocinétiques du fentanyl sont dose-proportionnels.

5.3. Données de sécurité préclinique  

Les données non cliniques issues des études conventionnelles de pharmacologie de sécurité, de toxicologie en administration répétée, de génotoxicité et de cancérogénèse n'ont pas révélé de risque particulier pour l’homme.

Les études de toxicité sur le développement embryo-fœtal conduites chez le rat et le lapin n’ont révélé aucune malformation ou modification du développement lorsque le traitement était administré pendant la période d'organogenèse.

Dans une étude de fertilité et de développement embryonnaire précoce chez le rat, un effet médié par les mâles a été observé à forte dose (300 mcg/kg/jour, voie sous-cutanée) qui est considéré comme secondaire aux effets sédatifs du fentanyl dans les études animales.

Dans les études de développement pré et post-natal chez le rat, le taux de survie de la descendance était significativement réduit à des doses entraînant une toxicité maternelle sévère. Les effets des doses toxiques maternelles sur la première génération sont : un retard du développement physique, des fonctions sensorielles, du reflexe et du comportement. Ces effets peuvent être des effets indirects de négligence maternelle et/ ou de diminution de l’allaitement ou un effet direct du fentanyl.

Les études de cancérogenèse (test alternatif par voie cutanée chez la souris transgénique Tg.AC durant 26 semaines, étude de cancérogénèse par voie sous-cutanée chez le rat durant deux ans) avec le fentanyl n’ont pas révélé de résultats suggérant un potentiel oncogène. L’analyse de coupes de cerveau provenant de l’étude de cancérogenèse réalisée chez le rat a montré des lésions cérébrales chez les animaux ayant reçu des doses élevées de citrate de fentanyl. La pertinence clinique de ces résultats n’est pas connue.

6. DONNEES PHARMACEUTIQUES  

6.1. Liste des excipients  

Mannitol, sorbitol, acide citrique, macrogol, L-arginine, stéarate de magnésium.

6.2. Incompatibilités  

Sans objet.

6.3. Durée de conservation  

2 ans.

6.4. Précautions particulières de conservation  

A conserver à une température inférieure à 30°C. A conserver dans l'emballage d'origine, à l'abri de l’humidité.

6.5. Nature et contenu de l'emballage extérieur   

Plaquette laminée d’aluminium [PVC/aluminium/polyamide/PVC] avec une feuille de couverture [papier/polyester].

Les plaquettes sont disponibles en boîtes de 4 ou 28 comprimés.

Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.

6.6. Précautions particulières d’élimination et de manipulation  

Tout médicament non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur.

7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE  

ARROW GENERIQUES

26 AVENUE TONY GARNIER

69007 LYON

8. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE  

· 34009 301 891 0 8 : 4 comprimés sous plaquettes (PVC/Aluminium/Polyamide/PVC)

· 34009 301 891 2 2 : 28 comprimés sous plaquettes (PVC/Aluminium/Polyamide/PVC)

9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION  

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

10. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE  

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

11. DOSIMETRIE  

Sans objet.

12. INSTRUCTIONS POUR LA PREPARATION DES RADIOPHARMACEUTIQUES  

Sans objet.

Stupéfiant.

Prescription limitée à 28 jours.

Délivrance fractionnée de 7 jours maximum, sauf mention expresse du prescripteur « délivrance en une fois ».

Prescription sur ordonnance répondant aux spécifications fixées par l'arrêté du 31 mars 1999.

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