ANSM - Mis à jour le : 30/01/2024

1. DENOMINATION DU MEDICAMENT  

REANUTRIFLEX OMEGA E, émulsion pour perfusion

2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE  

L’émulsion pour perfusion intraveineuse prête à l’emploi contient, après mélange du contenu des différents compartiments :

Compartiment supérieur (solution de glucose)	Dans 1 000 mL	Poche de 625 mL	Poche de 1 250 mL	Poche de 1 875 mL
Glucose monohydraté	158,4 g	99,00 g	198,0 g	297,0 g
équivalent glucose	144,0 g	90,00 g	180,0 g	270,0 g
Phosphate monosodique dihydraté	2,496 g	1,560 g	3,120 g	4,680 g
Acétate de zinc dihydraté	7,024 mg	4,390 mg	8,780 mg	13,17 mg

Compartiment central (émulsion lipidique)	Dans 1 000 mL	Poche de 625 mL	Poche de 1 250 mL	Poche de 1 875 mL
Triglycérides à chaîne moyenne	20,00 g	12,50 g	25,00 g	37,50 g
Huile de soja raffinée	16,00 g	10,00 g	20,00 g	30,00 g
Triglycérides d’acides gras oméga 3	4,000 g	2,500 g	5,000 g	7,500 g

Compartiment inférieur (solution d’acides aminés)	Dans 1 000 mL	Poche de 625 mL	Poche de 1 250 mL	Poche de 1 875 mL
Isoleucine	3,284 g	2,053 g	4,105 g	6,158 g
Leucine	4,384 g	2,740 g	5,480 g	8,220 g
Chlorhydrate de lysine	3,980 g	2,488 g	4,975 g	7,463 g
équivalent lysine	3,186 g	1,991 g	3,982 g	5,973 g
Méthionine	2,736 g	1,710 g	3,420 g	5,130 g
Phénylalanine	4,916 g	3,073 g	6,145 g	9,218 g
Thréonine	2,540 g	1,588 g	3,175 g	4,763 g
Tryptophane	0,800 g	0,500 g	1,000 g	1,500 g
Valine	3,604 g	2,253 g	4,505 g	6,758 g
Arginine	3,780 g	2,363 g	4,725 g	7,088 g
Chlorhydrate d’histidine monohydraté	2,368 g	1,480 g	2,960 g	4,440 g
équivalent histidine	1,753 g	1,095 g	2,191 g	3,286 g
Alanine	6,792 g	4,245 g	8,490 g	12,73 g
Acide aspartique	2,100 g	1,313 g	2,625 g	3,938 g
Acide glutamique	4,908 g	3,068 g	6,135 g	9,203 g
Glycine	2,312 g	1,445 g	2,890 g	4,335 g
Proline	4,760 g	2,975 g	5,950 g	8,925 g
Sérine	4,200 g	2,625 g	5,250 g	7,875 g
Hydroxyde de sodium	1,171 g	0,732 g	1,464 g	2,196 g
Chlorure de sodium	0,378 g	0,237 g	0,473 g	0,710 g
Acétate de sodium trihydraté	0,250 g	0,157 g	0,313 g	0,470 g
Acétate de potassium	3,689 g	2,306 g	4,611 g	6,917 g
Acétate de magnésium tétrahydraté	0,910 g	0,569 g	1,137 g	1,706 g
Chlorure de calcium dihydraté	0,623 g	0,390 g	0,779 g	1,169 g

Électrolytes [mmol]	Dans 1 000 mL	Poche de 625 mL	Poche de 1 250 mL	Poche de 1 875 mL
Sodium	53,6	33,5	67	100,5
Potassium	37,6	23,5	47	70,5
Magnésium	4,2	2,65	5,3	7,95
Calcium	4,2	2,65	5,3	7,95
Zinc	0,03	0,02	0,04	0,06
Chlorure	48	30	60	90
Acétate	48	30	60	90
Phosphate	16	10	20	30

	Dans 1 000 mL	Poche de 625 mL	Poche de 1 250 mL	Poche de 1 875 mL
Teneur en acides aminés [g]	56,0	35,0	70,1	105,1
Teneur en azote [g]	8	5	10	15
Teneur en glucides [g]	144	90	180	270
Teneur en lipides [g]	40	25	50	75

Excipient(s) à effet notoire : La quantité totale de sodium pour 1 000 ml dans l'émulsion prête à l'emploi est de 54,1 mmol (1 244 mg).

Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.

3. FORME PHARMACEUTIQUE  

Emulsion pour perfusion.

Solutions d’acides aminés et de glucose : solutions limpides, incolores à jaune paille.

Émulsion lipidique : émulsion d’huile dans l’eau, d’apparence blanc laiteux.

	Dans 1 000 mL	Poche de 625 mL	Poche de 1 250 mL	Poche de 1 875 mL
Valeur énergétique sous forme de lipides (kJ [kca])	1 590 (380)	995 (240)	1 990 (475)	2 985 (715)
Valeur énergétique sous forme de glucides (kJ [kca])	2 415 (575)	1 510 (360)	3 015 (720)	4 520 (1 080)
Valeur énergétique sous forme de protéines (kJ [kca])	940 (225)	585 (140)	1 170 (280)	1 755 (420)
Valeur énergétique non protéique (kJ [kca])	4 005 (955)	2 505 (600)	5 005 (1 195)	7 510 (1 795)
Valeur énergétique totale (kJ [kca])	4 945 (1 180)	3 090 (740)	6 175 (1 475)	9 260 (2 215)

Osmolalité [mOsm/kg]	2 115	2 115	2 115	2 115
Osmolarité théorique [mOsm/L]	1 545	1 545	1 545	1 545
pH	5,0 – 6,0	5,0 – 6,0	5,0 – 6,0	5,0 – 6,0

4. DONNEES CLINIQUES  

4.1. Indications thérapeutiques  

Apport en énergie, en acides gras essentiels dont acides gras oméga 3 et oméga 6, en acides aminés, en électrolytes et apport hydrique pour la nutrition parentérale des patients en état de catabolisme modéré à sévère lorsque la nutrition orale ou entérale est impossible, insuffisante ou contre-indiquée.

REANUTRIFLEX OMEGA E est indiqué chez l’adulte, l’adolescent et l’enfant âgé de plus de deux ans.

4.2. Posologie et mode d'administration  

Posologie

La posologie doit être ajustée en fonction des besoins spécifiques du patient.

Il est recommandé d’administrer REANUTRIFLEX OMEGA E en continu. Une augmentation du débit de perfusion par paliers au cours des 30 premières minutes jusqu’à atteindre le débit de perfusion souhaité permet d’éviter d’éventuelles complications.

Adultes

La dose quotidienne maximale est de 35 mL/kg de masse corporelle, soit :

2,0 g d’acides aminés /kg de masse corporelle par jour

5,04 g de glucose /kg de masse corporelle par jour

1,4 g de lipides /kg de masse corporelle par jour

Le débit de perfusion maximal est de 1,7 mL/kg de masse corporelle par heure, soit :

0,1 g d’acides aminés /kg de masse corporelle par heure

0,24 g de glucose /kg de masse corporelle par heure

0,07 g de lipides /kg de masse corporelle par heure

Pour un patient pesant 70 kg, ceci correspond à un débit de perfusion maximal de 119 mL par heure. Les quantités de substrat administrées sont alors de 6,8 g d’acides aminés par heure, 17,1 g de glucose par heure et 4,8 g de lipides par heure.

Population pédiatrique

Nouveau-nés, nourrissons et jeunes enfants âgés de moins de deux ans

REANUTRIFLEX OMEGA E est contre-indiqué chez les nouveau-nés, les nourrissons et les jeunes enfants âgés de moins de 2 ans chez lesquels l’acide aminé cystéine peut être considéré comme essentiel sous certaines conditions (voir rubrique 4.3).

Enfants âgés de 2 ans à 18 ans

Aucune étude clinique n’a été réalisée dans la population pédiatrique.

REANUTRIFLEX OMEGA E ne peut fournir qu’un apport nutritionnel et énergétique de base aux patients pédiatriques.

Selon les besoins individuels, une supplémentation en carnitine peut être envisagée chez les patients pédiatriques sensés recevoir une NP pendant plus de 4 semaines.

La posologie exacte dépend des dépenses énergétiques du patient et de sa capacité à métaboliser les principes actifs contenus dans REANUTRIFLEX OMEGA E. Elle doit donc être adaptée individuellement en fonction de l’âge, du poids corporel, de l’état clinique et de la maladie sous-jacente.

Compte tenu des besoins individuels des patients pédiatriques, REANUTRIFLEX OMEGA E pourrait ne pas couvrir suffisamment la totalité des besoins en énergie, en nutriments, en électrolytes et en liquides. Dans de tels cas, des acides aminés, des glucides et/ou des lipides, des minéraux et/ou des liquides supplémentaires doivent être apportés en complément, le cas échéant.

Le niveau d’hydratation du patient pédiatrique doit être pris en compte dans le calcul de la posologie. La taille de la poche doit être choisie en conséquence.

De plus, les besoins quotidiens en liquides, en glucose et en énergie diminuent avec l’âge. C’est pourquoi deux groupes d’âge, de 2 à 12 ans et de 12 à 18 ans, sont pris en compte.

Dose journalière maximale

Selon les recommandations pédiatriques, la dose dépend non seulement de l’âge, mais aussi de l’état de santé (affection en phase aiguë, stable, de récupération) du patient pédiatrique.

Pour REANUTRIFLEX OMEGA E, dans le groupe d’âge de 2 à 12 ans, la concentration en magnésium est le facteur limitant pour la dose journalière maximale, quel que soit le stade de l’affection.

Dans le groupe d’âge de 12 à 18 ans, la concentration en glucose devient le facteur limitant dans les phases aiguë et stable, tandis que la concentration en magnésium est le facteur limitant dans la phase de récupération.

Les doses journalières maximales sont détaillées dans le tableau ci-dessous :

	2 à ≤ 12 ans				12 à 18 ans
	Recommandé	REANUTRIFLEX OMEGA E			Recommandé	REANUTRIFLEX OMEGA E
		Phase aiguë	Phase stable	Phase de récupération		Phase aiguë	Phase stable	Phase de récupération
Dose journalière maximale [mL/kg/j]		24				9,5	20	24
		correspondant à				correspondant à
Liquides [mL/kg/j]	60‑100	24			50‑70	9,5	20	24
Acides aminés [g/kg/j]	1,0‑2,0 (2,5)	1,34			1,0‑2,0	0,53	1,12	1,34
Glucose [g/kg/j]
Phase aiguë	1,4‑3,6	3,46			0,7‑1,4	1,37	-	-
Phase stable	2,2‑5,8				1,4‑2,9	-	2,88	-
Phase de récupération	4,3‑8,6				2,9‑4,3	-	-	3,46
Lipides [g/kg/j]	≤ 3	0,96			≤ 3	0,38	0,8	0,96
Énergie [kcal/kg/j]
Phase aiguë	30‑45	28,3			20‑30	11,2	-	-
Phase stable	40‑60				25‑40	-	23,6	-
Phase de récupération	55‑75				30‑55	-	-	28,3
Sodium [mmol/kg/j]	1‑3	1,29			1‑3	0,51	1,07	1,29
Potassium [mmol/kg/j]	1‑3	0,9			1‑3	0,36	0,75	0,90
Calcium [mmol/kg/j]	0,25‑0,4	0,10			0,25‑0,4	0,04	0,08	0,10
Magnésium [mmol/kg/j]	0,1	0,10			0,1	0,04	0,08	0,10
Chlorure [mmol/kg/j]	2‑4	1,15			2‑4	0,46	0,96	1,15
Phosphate [mmol/kg/j]	0,2‑0,7	0,38			0,2‑0,7	0,15	0,32	0,38
Phase aiguë = phase de réanimation lorsque le patient nécessite un soutien de ses organes vitaux (sédation, ventilation mécanique, vasopresseurs, réanimation liquidienne) ; phase stable = le patient est stable ou peut être sevré de ce soutien vital ; phase de récupération = le patient est mobilisé.

Chez les enfants, il peut être nécessaire de débuter la thérapie nutritionnelle à la moitié de la posologie ciblée. La dose doit ensuite être augmentée par paliers en fonction de la capacité métabolique du patient jusqu’à atteindre la posologie maximale.

Vitesse de perfusion maximale

Selon les recommandations pédiatriques, la vitesse de perfusion maximale dépend non seulement de l’âge, mais aussi de l’état de santé (affection en phase aiguë, stable, de récupération) du patient pédiatrique.

Pour REANUTRIFLEX OMEGA E, la vitesse de perfusion du glucose est le facteur limitant pour les deux groupes d’âge pédiatrique, quel que soit le stade de l’affection.

Les vitesses de perfusion maximales par heure sont détaillées dans le tableau ci-dessous.

	Groupe d’âge pédiatrique
	2 à ≤ 12 ans				12 à 18 ans
	Recommandé	REANUTRIFLEX OMEGA E			Recommandé	REANUTRIFLEX OMEGA E
		Phase aiguë	Phase stable	Phase de récupération		Phase aiguë	Phase stable	Phase de récupération
Vitesse de perfusion maximale [mL/kg/h]		0,63	1,25	1,67		0,42	0,83	1,25
		correspondant à				correspondant à
Acides aminés [g/kg/h]	≤ 0,1	0,035	0,07	0,094	≤ 0,1	0,024	0,046	0,07
Glucose [g/kg/h]
Phase aiguë	0,09	0,09	-	-	0,03‑0,06	0,06	-	-
Phase stable	0,09‑0,18	-	0,18	-	0,06‑0,12	-	0,12	-
Phase de recuperation	0,18‑0,24	-	-	0,24	0,12‑0,18	-	-	0,18
Lipides [g/kg/h]	≤ 0,15	0,025	0,05	0,067	≤ 0,15	0,017	0,033	0,05

Patients atteints d’insuffisance rénale/hépatique

La posologie doit être ajustée individuellement chez les patients atteints d’insuffisance hépatique ou rénale (voir également rubrique 4.4).

Patients sous nutrition parentérale per-dialytique

La nutrition parentérale per-dialytique s’adresse aux patients sous dialyse n’étant pas en état de dénutrition aiguë, lorsque les conseils nutritionnels ou le traitement par des compléments nutritionnels oraux se sont révélés inefficaces. La sélection de volume adapté de REANUTRIFLEX OMEGA E à utiliser pour une nutrition parentérale per-dialytique doit reposer sur l’intervalle de temps séparant les prises spontanées des prises recommandées. Il convient également de prendre en compte la tolérance métabolique. Pour l’utilisation de REANUTRIFLEX OMEGA E chez des patients sous nutrition parentérale per-dialytique, la vitesse de perfusion maximale par heure est de 2,3 mL/kg/heure, ce qui correspond à 0,13 g/kg/heure d’acides aminés, 0,33 g/kg/heure de glucose et 0,092 g/kg/heure de lipides administrés pendant 4 heures. En tenant compte des pertes connues en acides aminés (taux de rétention de 73 %) et en glucose (25 g/session de dialyse de 4 heures) pendant la dialyse, le patient recevra au final 0,095 g/kg/heure d’acides aminés, 0,24 g/kg/heure de glucose et 0,092 g/kg/heure de lipides. Pour un patient de 70 kg et une session de dialyse de 4 heures, cela correspond à 27 g d’acides aminés, 67 g de glucose, 26 g de lipides et 644 mL de liquide.

Durée du traitement

La durée du traitement dans le cadre des indications spécifiées n’est pas limitée. Lors de l’administration de REANUTRIFLEX OMEGA E, il est nécessaire d’assurer un apport en quantités appropriées en oligo-éléments et en vitamines.

Durée de la perfusion pour une poche unique

La durée de perfusion recommandée pour une poche de nutrition parentérale est de 24 h maximum.

Mode d’administration

Voie intraveineuse. À administrer exclusivement en perfusion dans une voie veineuse centrale.

Pendant la nutrition parentérale per-dialytique, la poche doit être administrée par la chambre veineuse compte-gouttes des lignes de circulation extracorporelle.

4.3. Contre-indications  

· Hypersensibilité aux substances actives, aux protéines d’œufs, de poisson, d’arachide ou de soja ou à l’un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1.

· Anomalies congénitales du métabolisme des acides aminés

· Hyperlipidémie sévère caractérisée par une hypertriglycéridémie (≥ 1 000 mg/dL ou 11,4 mmol/L)

· Coagulopathie sévère

· Hyperglycémie ne répondant pas à des doses d’insuline allant jusqu’à 6 unités d’insuline/heure

· Acidose

· Cholestase intrahépatique

· Insuffisance hépatique sévère

· Insuffisance rénale sévère en l’absence de traitement de substitution rénale

· Diathèse hémorragique en voie d’aggravation

· Événements thromboemboliques aigus, embolie lipidique

En raison de sa composition, REANUTRIFLEX OMEGA E ne doit pas être utilisé chez les nouveau-nés, les nourrissons et les jeunes enfants âgés de moins de 2 ans.

Les contre-indications générales à la nutrition parentérale comprennent :

· Etat circulatoire instable avec menace pour le pronostic vital (états de collapsus et de choc)

· Phases aiguës d’un infarctus du myocarde et d’un accident vasculaire cérébral

· Etat métabolique instable (ex., syndrome postagression sévère, coma d’origine indéterminée)

· Apport cellulaire en oxygène insuffisant

· Perturbations de l’équilibre hydro-électrolytique

· Œdème pulmonaire aigu

· Insuffisance cardiaque décompensée

4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi  

Une attention particulière est requise en cas d’élévation de l’osmolarité sérique.

Les perturbations de l’équilibre hydro-électrolytique ou acido-basique doivent être corrigées avant de débuter la perfusion.

Une perfusion trop rapide peut conduire à une surcharge hydrique avec des concentrations sériques en électrolytes pathologiques, d’une hyperhydratation et d’un œdème pulmonaire.

Tout signe ou symptôme d’une réaction anaphylactique (tel que fièvre, frissons, rash ou une dyspnée) doit conduire à l’arrêt immédiat de la perfusion.

La concentration sérique en triglycérides doit être surveillée lors de la perfusion de REANUTRIFLEX OMEGA E.

Selon l’état métabolique du patient, une hypertriglycéridémie occasionnelle peut survenir. Si la concentration plasmatique en triglycérides dépasse 4,6 mmol/L (400 mg/dL) pendant l’administration des lipides, il est recommandé de réduire le débit de perfusion. La perfusion doit être interrompue si la concentration plasmatique en triglycérides dépasse 11,4 mmol/L (1 000 mg/dL) car ces taux ont été associés à des cas de pancréatite aiguë.

Patients présentant des troubles du métabolisme lipidique

REANUTRIFLEX OMEGA E doit être administré avec prudence chez les patients présentant des perturbations du métabolisme lipidique avec augmentation des triglycérides sériques, notamment en cas d’insuffisance rénale, de diabète, de pancréatite, d’altération de la fonction hépatique, d’hypothyroïdie (avec hypertriglycéridémie), de sepsis et de syndrome métabolique. En cas d’administration de REANUTRIFLEX OMEGA E chez des patients présentant ces affections, une surveillance plus fréquente des triglycérides sériques est nécessaire pour s’assurer de l’élimination des triglycérides et du maintien de taux de triglycérides stables inférieurs à 11,4 mmol/L (1 000 mg/dL).

En cas d’hyperlipidémies combinées et en cas de syndrome métabolique, les taux de triglycérides réagissent au glucose, aux lipides et à la suralimentation. La dose doit être ajustée en conséquence. Les autres sources de lipides et de glucose doivent être évaluées et surveillées, ainsi que les médicaments interférant avec leur métabolisme.

La présence d’une hypertriglycéridémie 12 heures après l’administration de lipides indique également une perturbation du métabolisme lipidique.

Comme pour toute solution contenant des glucides, l’administration de REANUTRIFLEX OMEGA E peut entraîner une hyperglycémie. La glycémie doit être surveillée. En cas d’hyperglycémie, le débit de perfusion doit être diminué ou de l’insuline doit être administrée. Si d’autres solutions de glucose intraveineuses sont administrées au patient de façon concomitante, la quantité supplémentaire de glucose administrée doit être prise en compte.

Une interruption de l’administration de l’émulsion peut être indiquée si la glycémie dépasse 14 mmol/L (250 mg/dL) pendant l’administration.

La réalimentation ou la réplétion des patients dénutris ou souffrant de déplétion peut entraîner une hypokaliémie, une hypophosphatémie et une hypomagnésémie. Il est impératif de surveiller étroitement les électrolytes sériques. Une supplémentation adéquate en électrolytes en fonction des écarts par rapport aux valeurs normales est nécessaire.

Il est nécessaire de contrôler les concentrations en électrolytes sériques, l’équilibre hydrique, l’équilibre acido-basique, ainsi que les numérations sanguines, la coagulation et les fonctions hépatique et rénale.

Une substitution en électrolytes, vitamines et oligo-éléments peut être nécessaire, selon les besoins. REANUTRIFLEX OMEGA E contenant du zinc, du magnésium, du calcium et du phosphate, des précautions doivent être prises en cas d’administration concomitante de solutions contenant ces oligoéléments.

REANUTRIFLEX OMEGA E est une préparation de composition complexe. Il est donc fortement conseillé de ne pas lui adjoindre d’autres solutions (dont la compatibilité n’a pas été démontrée ; voir rubrique 6.2).

REANUTRIFLEX OMEGA E ne doit pas être administré en même temps que du sang dans la même ligne de perfusion en raison du risque de pseudo-agglutination (voir rubrique 4.5).

Comme pour toute solution intraveineuse, en particulier celles destinées à la nutrition parentérale, la perfusion de REANUTRIFLEX OMEGA E doit être effectuée dans des conditions d’asepsie strictes.

Patients pédiatriques

A ce jour, il n’y a aucune expérience clinique quant à l’utilisation de REANUTRIFLEX OMEGA E chez les enfants et les adolescents.

Patients âgés

En règle générale, la posologie est la même que chez l’adulte, mais la prudence est de rigueur lorsque les patients présentent d’autres affections, telles qu’une insuffisance cardiaque ou une insuffisance rénale qui peuvent fréquemment être associées à un âge avancé.

Patients atteints de diabète ou dont la fonction cardiaque ou rénale est altérée

Comme toutes les solutions pour perfusion de grand volume, REANUTRIFLEX OMEGA E doit être administré avec prudence chez les patients dont la fonction cardiaque ou rénale est altérée.

L’expérience de l’utilisation de REANUTRIFLEX OMEGA E chez les patients atteints de diabète ou présentant une insuffisance rénale est limitée.

Mises en garde spéciales/précautions concernant les excipients

Ce médicament contient 1,244 mg de sodium par ml, ce qui équivaut à 0,062 % de l’apport alimentaire quotidien maximal recommandé par l’OMS de 2 g de sodium par adulte.

Pour un adulte de 70 kg, la dose quotidienne maximale de ce médicament équivaut à 152 % de l’apport alimentaire quotidien maximal de sodium recommandé par l’OMS.

REANUTRIFLEX OMEGA E a une teneur élevée en sodium. Cela doit être pris en considération chez les patients suivant un régime hyposodé strict.

Interférences avec les analyses biologiques

Les lipides contenus dans le produit peuvent interférer avec certaines analyses de laboratoire (ex., bilirubine, lactate déshydrogénase, saturation en oxygène) si le sang est prélevé avant que les lipides n’aient été suffisamment éliminés de la circulation sanguine.

4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions  

Certains médicaments, comme l’insuline, peuvent interférer avec le système des lipases de l’organisme. Ce type d’interaction semble toutefois n’avoir qu’une importance clinique limitée.

L’héparine administrée aux doses cliniques provoque une libération transitoire de lipoprotéine lipase dans la circulation. Ceci peut entraîner dans un premier temps une augmentation de la lipolyse plasmatique, suivie d’une diminution transitoire de la clairance des triglycérides.

L’huile de soja a une teneur naturelle en vitamine K1. Cela peut interférer avec l’effet thérapeutique des dérivés coumariniques qui doit être étroitement surveillés chez les patients traités par ces médicaments.

Les solutions contenant du potassium, telles que REANUTRIFLEX OMEGA E, doivent être utilisées avec prudence chez les patients recevant des médicaments qui augmentent les concentrations sériques en potassium, tels que les diurétiques d’épargne potassique (triamtérène, amiloride, spironolactone), les IEC (ex., captopril, énalapril), les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ex., losartan, valsartan), la ciclosporine et le tacrolimus.

Les corticostéroïdes et l’ACTH sont associés à une rétention hydrosodée.

REANUTRIFLEX OMEGA E ne doit pas être administré en même temps que du sang dans la même ligne de perfusion en raison du risque de pseudo-agglutination (voir également rubrique 4.4).

4.6. Fertilité, grossesse et allaitement  

Grossesse

Il n’existe pas de données ou il existe des données limitées sur l’utilisation de REANUTRIFLEX OMEGA E chez la femme enceinte. Les études effectuées chez l’animal sont insuffisantes pour permettre de conclure sur la toxicité sur la reproduction (voir rubrique 5.3).

Une nutrition parentérale peut s’avérer nécessaire pendant la grossesse. REANUTRIFLEX OMEGA E ne doit être utilisé chez la femme enceinte qu’après une évaluation soigneuse.

Allaitement

Les composants/métabolites de REANUTRIFLEX OMEGA E sont excrétés dans le lait maternel mais, à doses thérapeutiques, aucun effet sur les nouveau-nés/nourrissons allaités n’est attendu. Néanmoins, l’allaitement est déconseillé chez les mères recevant une nutrition parentérale.

Fertilité

Aucune donnée n’est disponible en lien avec l’utilisation de REANUTRIFLEX OMEGA E.

4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines  

REANUTRIFLEX OMEGA E n’a aucun effet ou qu’un effet négligeable sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines.

4.8. Effets indésirables  

Dans le cadre d’une utilisation correcte, en termes de surveillance de la posologie et de respect des restrictions et des instructions de sécurité, la survenue d’effets indésirables reste possible. La liste suivante comprend un certain nombre de réactions systémiques pouvant être associées à l’utilisation de REANUTRIFLEX OMEGA E.

Les effets indésirables sont classés par fréquence, selon la convention suivante :

Très fréquent (≥ 1/10)

Fréquent (≥ 1/100, < 1/10)

Peu fréquent (≥ 1/1 000, < 1/100)

Rare (≥ 1/10 000, < 1/1 000)

Très rare (< 1/10 000)

Fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles)

Affections hématologiques et du système lymphatique

Rare : Hypercoagulation

Fréquence indéterminée : Leucopénie, thrombopénie

Affections du système immunitaire

Rare : Réactions allergiques (p. ex., réactions anaphylactiques, éruptions
dermiques, œdème laryngé, buccal et facial)

Troubles du métabolisme et de la nutrition

Peu fréquent : Perte d’appétit

Très rare : Hyperlipidémie, hyperglycémie, acidose métabolique

La fréquence de ces effets indésirables dépend de la dose et peut être plus élevée dans des conditions de surdosage absolu ou relatif en lipides.

Affections du système nerveux

Rare : Céphalées, somnolence

Affections vasculaires

Rare : Hypertension ou hypotension, bouffées congestives

Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales

Rare : Dyspnée, cyanose

Affections gastro-intestinales

Peu fréquent : Nausées, vomissements

Affections hépatobiliaires

Fréquence indéterminée : Cholestase

Affections de la peau et du tissu sous-cutané

Rare : Érythème, sudation

Affections musculo-squelettiques et systémiques

Rare : Douleurs dorsales, osseuses, thoraciques ou lombaires

Troubles généraux et anomalies au site d’administration

Rare : Élévation de la température corporelle, sensation de froid, frissons

Très rare : Syndrome de surcharge graisseuse (voir détails ci-dessous)

Si des effets indésirables surviennent, la perfusion doit être interrompue.

Si le taux de triglycérides augmente au-delà de 11,4 mmol/L (1 000 mg/dL) pendant la perfusion, la perfusion doit être interrompue. En cas de taux supérieurs à 4,6 mmol/L (400 mg/dL), la perfusion peut être poursuivie à dose réduite (voir rubrique 4.4).

En cas de reprise de la perfusion, le patient doit être étroitement surveillé, en particulier au début, et les triglycérides sériques doivent être mesurés à intervalles rapprochés.

Informations sur des effets indésirables particuliers

Les nausées, les vomissements et le manque d’appétit sont des symptômes fréquemment liés à des affections constituant des indications pour la nutrition parentérale et peuvent en même temps être associés à la nutrition parentérale elle-même.

Syndrome de surcharge graisseuse

Une altération de la capacité à éliminer les triglycérides peut conduire à un « syndrome de surcharge graisseuse », pouvant être dû à un surdosage. Les signes d’une surcharge métabolique doivent être surveillés. L’origine peut être soit génétique (métabolisme individuel différent) soit due à une perturbation du métabolisme lipidique en raison d’antécédents ou de pathologies en cours d’évolution. Ce syndrome peut également apparaître lors d’une hypertriglycéridémie sévère, même au débit de perfusion recommandé, et en association avec une modification brutale de l’état clinique du patient telle qu’une altération de la fonction rénale ou une infection. Le syndrome de surcharge graisseuse se caractérise par une hyperlipidémie, une fièvre, une infiltration lipidique, une hépatomégalie avec ou sans ictère, une splénomégalie, une anémie, une leucopénie, une thrombopénie, des troubles de la coagulation, une hémolyse et une réticulocytose, des résultats anormaux des tests de la fonction hépatique et un coma. Les symptômes sont généralement réversibles si la perfusion de l’émulsion lipidique est interrompue.

En cas d’apparition de signes d’un syndrome de surcharge graisseuse, la perfusion de REANUTRIFLEX OMEGA E doit être immédiatement arrêtée.

Déclaration des effets indésirables suspectés

La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : https://signalement.social-sante.gouv.fr.

4.9. Surdosage  

Symptômes de surdosage hydro-électrolytique

Hyperhydratation, déséquilibre électrolytique et œdème pulmonaire

Symptômes de surdosage en acides aminés

Pertes rénales d’acides aminés entraînant un déséquilibre des acides aminés, nausées, vomissements et tremblements

Symptômes de surdosage en glucose

Hyperglycémie, glycosurie, déshydratation, hyperosmolalité, coma hyperglycémique/hyperosmolaire

Symptômes de surdosage lipidique

Voir rubrique 4.8.

Traitement

La perfusion doit être immédiatement arrêtée en cas de surdosage. Les autres mesures thérapeutiques à prendre dépendent des symptômes spécifiques et de leur sévérité. En cas de reprise de la perfusion après résorption des symptômes, il est recommandé d’augmenter progressivement le débit de perfusion en effectuant des contrôles fréquents.

5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES  

5.1. Propriétés pharmacodynamiques  

Classe pharmacothérapeutique : solutions pour nutrition parentérale, associations. code ATC : B05BA10.

Mécanisme d’action

L’objectif de la nutrition parentérale est d’apporter les nutriments et l’énergie nécessaires à la croissance et/ou à la régénération des tissus, ainsi qu’au maintien de l’ensemble des fonctions de l’organisme.

Les acides aminés jouent un rôle particulièrement important dans la mesure où certains d’entre eux sont des composants essentiels à la synthèse des protéines. L’administration simultanée de sources d’énergie (glucides/lipides) est nécessaire afin de réserver les acides aminés à la régénération des tissus et à l’anabolisme et afin d’éviter leur utilisation comme source d’énergie.

Le glucose est métabolisé de façon ubiquitaire dans l’organisme. Certains tissus et organes, tels que le système nerveux central, la moelle osseuse, les érythrocytes, l’épithélium tubulaire, couvrent leurs besoins énergétiques exclusivement à partir du glucose. En outre, le glucose joue un rôle d’élément constitutif structurel de base de certaines substances cellulaires.

Grâce à leur forte valeur énergétique, les lipides constituent une source efficace d’énergie. Les triglycérides à chaîne longue apportent à l’organisme les acides gras essentiels à la synthèse des composants cellulaires. Dans ces buts, l’émulsion lipidique contient des triglycérides à chaîne moyenne et à chaîne longue (dérivés de l’huile de soja et de l’huile de poisson).

La fraction des triglycérides à longue chaîne contient des triglycérides oméga 6 et oméga 3 pour l’apport en acides gras polyinsaturés. Ils sont principalement destinés à prévenir et traiter le déficit en acides gras essentiels, mais constituent également une source d’énergie. REANUTRIFLEX OMEGA E contient des acides gras oméga 6 essentiels, majoritairement sous la forme d’acide linoléique, et des acides gras oméga 3 essentiels sous la forme d’acide alpha‑linolénique, d’acide eicosapentaénoïque et d’acide docosahexaénoïque. Le rapport entre acides gras oméga 6 et oméga 3 contenus dans REANUTRIFLEX OMEGA E est d’environ 2,5/1.

Les triglycérides à chaîne moyenne sont plus rapidement hydrolysés, éliminés de la circulation et complètement oxydés, par comparaison avec les triglycérides à chaîne longue. Ils sont le substrat énergétique privilégié, en particulier lorsqu’un trouble de la dégradation et/ou de l’utilisation des triglycérides à longue chaîne est présent, p. ex. en cas de déficit en lipoprotéine lipase et/ou de déficit en cofacteurs de la lipoprotéine lipase.

5.2. Propriétés pharmacocinétiques  

Absorption

REANUTRIFLEX OMEGA E est perfusé par voie intraveineuse. Par conséquent, tous les substrats sont immédiatement disponibles pour la métabolisation.

Distribution

La dose, le débit de perfusion, la situation métabolique et les facteurs individuels propres au patient (niveau de jeûne) ont un impact majeur sur les concentrations maximales de triglycérides atteintes. Lorsque le produit est utilisé conformément aux instructions, dans le respect des recommandations posologiques, les concentrations des triglycérides ne dépassent généralement pas 4,6 mmol/L (400 mg/dL).

Les acides gras à chaîne moyenne ont une faible affinité pour l’albumine. Les expérimentations effectuées chez l’animal en administrant des émulsions pures de triglycérides à chaîne moyenne ont montré que les acides gras à chaîne moyenne pouvaient franchir la barrière hémato-encéphalique en cas de surdosage. Aucun effet indésirable n’a été observé avec une émulsion contenant un mélange de triglycérides à chaîne moyenne et de triglycérides à chaîne longue, tant que les triglycérides à chaîne longue exercent un effet inhibiteur sur l’hydrolyse des triglycérides à chaîne moyenne.

Par conséquent, les effets toxiques sur le cerveau peuvent être exclus après administration de REANUTRIFLEX OMEGA E.

Les acides aminés sont incorporés dans de nombreuses protéines au sein de divers organes. Par ailleurs, chaque acide aminé est également conservé sous forme libre dans le sang et à l’intérieur des cellules.

Le glucose étant hydrosoluble, il est distribué dans l’ensemble de l’organisme par l’intermédiaire du sang. Dans un premier temps, la solution de glucose est distribuée dans le compartiment intravasculaire, puis elle est absorbée dans le compartiment intracellulaire.

Aucune donnée n’est disponible concernant le franchissement de la barrière placentaire par les composants.

Biotransformation

Lorsqu’ils n’entrent pas dans la synthèse des protéines, les acides aminés sont métabolisés de la façon suivante. Le groupement aminé est séparé du squelette carboné par transamination. La chaîne carbonée est soit oxydée directement en CO2, soit utilisée comme substrat pour la néoglucogenèse dans le foie. Le groupement aminé est également métabolisé en urée dans le foie.

Le glucose est métabolisé en CO2 et H2O par l’intermédiaire des voies métaboliques connues. Une partie du glucose est utilisée pour la synthèse lipidique.

Après la perfusion, les triglycérides sont hydrolysés en glycérol et en acides gras. Ces derniers sont tous deux incorporés dans les voies physiologiques de la production d’énergie, de la synthèse de molécules biologiques actives, de la néoglucogenèse et de la re-synthèse lipidique.

Plus précisément, les acides gras polyinsaturés oméga 3 à longue chaîne remplacent l’acide arachidonique pour jouer le rôle de substrat eicosanoïde dans les membranes cellulaires et réduisent la production d’eicosanoïdes et de cytokines inflammatoires dans l’organisme. Cela peut être bénéfique chez les patients présentant un risque de développer un état hyper‑inflammatoire et un sepsis.

Élimination

Seules des quantités mineures d’acides aminés sont excrétées sous forme inchangée dans les urines.

Le surplus de glucose est excrété dans les urines uniquement si le seuil rénal de rétention du glucose est atteint.

Les triglycérides de l’huile de soja et les triglycérides à chaîne moyenne sont tous deux métabolisés complètement en CO2 et H2O. De petites quantités de lipides sont perdues uniquement lors de la desquamation des cellules cutanées et autres membranes épithéliales. Pratiquement aucune excrétion rénale ne se produit.

5.3. Données de sécurité préclinique  

Aucune étude préclinique n’a été réalisée avec REANUTRIFLEX OMEGA E.

Aucun effet toxique n’est attendu lors de l’utilisation des mélanges de nutriments administrés comme traitement substitutif à la posologie recommandée.

Toxicité sur la reproduction

Des phyto-œstrogènes tels que le ß-sitostérol peuvent être présents dans diverses huiles végétales, en particulier l’huile de soja. Une altération de la fertilité a été mise en évidence chez le rat et le lapin après administration sous-cutanée et intra-vaginale de ß-sitostérol. Après administration de ß‑sitostérol pur, on a constaté une diminution de la masse testiculaire et une réduction de la concentration des spermatozoïdes chez le rat mâle, ainsi qu’une réduction du taux de gravidité chez la lapine. Cependant, en l’état actuel des connaissances, les effets observés chez l’animal ne semblent pas avoir de pertinence dans la pratique clinique.

6. DONNEES PHARMACEUTIQUES  

6.1. Liste des excipients  

Acide citrique monohydraté (pour l’ajustement du pH), glycérol, phospholipides d’œuf pour préparations injectables, oléate de sodium, hydroxyde de sodium (pour l’ajustement du pH), tout-rac-α-tocophérol, eau pour préparations injectables.

6.2. Incompatibilités  

Ce médicament ne doit pas être mélangé avec d’autres médicaments dont la compatibilité n’a pas été documentée. Voir rubrique 6.6.

REANUTRIFLEX OMEGA E ne doit pas être administré en même temps que du sang ; voir rubriques 4.4 et 4.5.

6.3. Durée de conservation  

Avant ouverture :

2 ans

Après retrait de l’emballage protecteur et après mélange des contenus de la poche :

La stabilité physico-chimique après reconstitution du mélange de glucose, d’acides aminés et de lipides a été démontrée pendant 7 jours à une température comprise entre +2°C et +8°C ainsi que pendant 2 jours supplémentaires à +25°C.

Après ajout d’additifs compatibles :

D’un point de vue microbiologique, le produit doit être utilisé immédiatement après ajout des additifs. S’il n’est pas utilisé immédiatement après l’ajout des additifs, les durées et conditions de conservation avant utilisation sont sous la responsabilité de l’utilisateur.

Après première ouverture (perforation du site de perfusion) :

Le mélange doit être utilisé immédiatement après ouverture du conditionnement.

6.4. Précautions particulières de conservation  

À conserver à une température ne dépassant pas +25°C.

Ne pas congeler. En cas de congélation accidentelle, jeter la poche.

Conserver la poche dans l’emballage extérieur, à l'abri de la lumière.

6.5. Nature et contenu de l'emballage extérieur   

REANUTRIFLEX OMEGA E est fourni dans des poches souples multicompartiments constituées de plusieurs couches. La couche interne en contact avec la solution est composée de polypropylène. La paire de sites à la base de la poche est constituée de polypropylène et de styrène-éthylène/butylène-styrène (SEBS). Les poches multicompartiments contiennent :

· 625 mL (250 mL de solution d’acides aminés + 125 mL d’émulsion lipidique + 250 mL de solution de glucose)

· 1 250 mL (500 mL de solution d’acides aminés + 250 mL d’émulsion lipidique + 500 mL de solution de glucose)

· 1 875 mL (750 mL de solution d’acides aminés + 375 mL d’émulsion lipidique + 750 mL de solution de glucose)

Figure A Figure B

Figure A : La poche multicompartiments est conditionnée dans un emballage protecteur. Un absorbeur d’oxygène et un indicateur d’oxygène sont placés entre la poche et l’emballage protecteur ; le sachet d’absorbeur d’oxygène est constitué d’une substance inerte et contient de l’hydroxyde de fer.

Figure B : Le compartiment supérieur contient une solution de glucose, le compartiment central contient une émulsion lipidique et le compartiment inférieur contient une solution d’acides aminés.

Le compartiment supérieur et le compartiment central peuvent être connectés au compartiment inférieur en ouvrant la soudure intermédiaire (soudure pelable).

La conception de la poche permet de mélanger les acides aminés, le glucose, les lipides et les électrolytes dans un compartiment unique. L’ouverture de la soudure pelable aboutit à un mélange stérile formant une émulsion.

Les différents formats de conditionnement sont présentés dans des boîtes contenant cinq poches.

Présentations : 5 × 625 mL, 5 × 1 250 mL et 5 × 1 875 mL.

Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.

6.6. Précautions particulières d’élimination et de manipulation  

Les médicaments de nutrition parentérale doivent être visuellement inspectés avant utilisation afin de vérifier l’absence de détérioration, de changement de coloration et d’instabilité de l’émulsion.

Ne pas utiliser les poches en cas de détérioration. L’emballage protecteur, le conditionnement primaire (poche) et les soudures non permanentes entre les compartiments doivent être intacts. Utiliser uniquement si les solutions d’acides aminés et de glucose sont limpides et incolores à jaune paille, et si l’émulsion lipidique forme un liquide homogène d’apparence blanc laiteux. Ne pas utiliser si les solutions contiennent des particules.

Après mélange des trois compartiments, ne pas utiliser si l’émulsion présente un changement de coloration ou des signes de séparation de phase (gouttes d’huile, film huileux). Cesser immédiatement la perfusion en cas de changement de coloration ou de signes de séparation de phase.

Avant d’ouvrir l’emballage protecteur, contrôler la couleur de l’indicateur d’oxygène (voir la figure A). Ne pas utiliser le produit si l’indicateur d’oxygène a viré au rose. Ne l’utiliser que si l’indicateur d’oxygène est jaune.

Préparation du mélange

Les règles d’asepsie doivent être strictement respectées lors de la manipulation du produit.

Pour ouvrir : Déchirer l’emballage protecteur en utilisant les encoches d’ouverture (fig. 1). Sortir la poche de son emballage protecteur. Jeter l’emballage protecteur, l’indicateur d’oxygène et l’absorbeur d’oxygène.

Inspecter visuellement le conditionnement primaire (poche) afin de vérifier l’absence de fuite. En cas de fuite, la poche doit être éliminée car sa stérilité ne peut être garantie.

Mélange de la poche et ajout d’additifs

Pour ouvrir et mélanger successivement les compartiments, enrouler la poche avec les deux mains, en commençant par ouvrir la soudure pelable séparant le compartiment supérieur (glucose) du compartiment inférieur (acides aminés) (fig. 2).

Continuer ensuite à exercer une pression de façon à ouvrir la soudure pelable séparant le compartiment central (lipides) du compartiment inférieur (fig. 3).

Lorsque tous les compartiments sont mélangés et après avoir retiré l’opercule en aluminium (fig. 3A), les additifs compatibles peuvent être ajoutés via le site de supplémentation (fig. 4). Mélanger soigneusement le contenu de la poche (fig. 5) et inspecter visuellement le mélange (fig. 6). Le mélange est une émulsion d’huile dans l’eau d’apparence homogène blanc laiteux. L’émulsion ne doit présenter aucun signe de séparation de phase.

REANUTRIFLEX OMEGA E peut être mélangé aux additifs suivants jusqu’aux limites supérieures des concentrations ou quantités maximales décrites ci-dessous après supplémentation. Les mélanges obtenus sont stables pendant 7 jours à une température comprise entre +2°C et +8°C ainsi que pendant 2 jours supplémentaires à +25°C.

· Électrolytes : prendre en compte les électrolytes déjà présents dans la poche ; la stabilité a été démontrée pour une quantité totale allant jusqu’à 200 mmol/L de sodium et de potassium, 9,6 mmol/L de magnésium et 6,4 mmol/L de calcium dans le mélange ternaire.

· Phosphate : la stabilité a été démontrée jusqu’à une concentration maximale de 20 mmol/L pour le phosphate inorganique ou jusqu’à une concentration maximale de 30 mmol/L pour le phosphate organique (pas les deux à la fois).

· Alanyl-glutamine : jusqu’à 24 g/L.

· Oligo-éléments et vitamines : la stabilité a été démontrée avec des préparations d’oligo-éléments et de vitamines disponibles sur le marché (par exemple Tracutil, Cernevit) conformément aux doses standards recommandées par le fabricant du micronutriment.

Des informations sur les additifs décrits ci-dessus ainsi que la durée de conservation de ces additifs peuvent être fournies sur demande par le fabricant.

Préparation de la perfusion

L’émulsion doit être systématiquement ramenée à température ambiante avant la perfusion.

Retirer l’opercule en aluminium du site de perfusion (fig. 7) et fixer la ligne de perfusion (fig. 8). Utiliser une ligne de perfusion sans prise d’air ou fermer la prise d’air si une ligne de perfusion avec prise d’air est utilisée. Suspendre la poche sur une potence pour perfusion (fig. 9) et procéder à la perfusion selon la technique standard.

À usage unique strict. Le conditionnement et les résidus de produit inutilisés doivent être éliminés après utilisation.

Tout médicament non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur.

Ne pas reconnecter des conditionnements partiellement utilisés.

Si des filtres sont utilisés, ils doivent être perméables aux lipides (taille des pores ≥ 1,2 µm).

7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE  

8. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE  

· 34009 300 774 5 0 : 625 ml en poche à trois compartiments (polypropylène-SEBS/SEBS/copolyester-éther). Boîte de 5.

· 34009 300 774 6 7 : 1250 ml en poche à trois compartiments (polypropylène-SEBS/SEBS/copolyester-éther). Boîte de 5.

· 34009 300 774 7 4 : 1875 ml en poche à trois compartiments (polypropylène-SEBS/SEBS/copolyester-éther). Boîte de 5.

9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION  

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

10. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE  

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

11. DOSIMETRIE  

Sans objet.

12. INSTRUCTIONS POUR LA PREPARATION DES RADIOPHARMACEUTIQUES  

Sans objet.

Liste I.

Retour en haut de la page