ANSM - Mis à jour le : 09/10/2024

1. DENOMINATION DU MEDICAMENT  

METHADONE AP-HP 1 mg, gélule

2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE  

Chlorhydrate de méthadone..................................................................................................... 1 mg

Pour une gélule.

Excipient à effet notoire : lactose.

Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.

3. FORME PHARMACEUTIQUE  

Gélule.

Gélule constituée d’un corps de couleur blanche comportant l’inscription en couleur noire « 1 mg » en radial et d’une coiffe de couleur rose.

4. DONNEES CLINIQUES  

4.1. Indications thérapeutiques  

Traitement de substitution des pharmacodépendances majeures aux opioïdes dans le cadre d'une prise en charge médicale, sociale et psychologique, en relais de la forme sirop chez des patients traités par la forme sirop depuis au moins un an et stabilisés, notamment au plan médical et des conduites addictives.

Le traitement est réservé aux adultes et adolescents de plus de 15 ans.

Un patient est considéré stabilisé si le suivi de la prise en charge de son addiction est régulier, sans usage récréatif récent de substances psychoactives, avec des dosages urinaires négatifs aux opioïdes, une capacité de gestion autonome de son traitement, un rétablissement de l’équilibre de sa vie personnelle et sociale.

4.2. Posologie et mode d'administration  

Posologie

La forme gélule n’est pas destinée à la mise en place d’un traitement par la méthadone (voir rubrique 4.1 et Conditions de prescription et de délivrance).

Passage de la forme sirop à la forme gélule

La forme gélule sera d’emblée prescrite à la posologie correspondant à la posologie d’entretien atteinte avec la forme sirop.

La première prise de gélule doit avoir lieu le lendemain de la dernière prise de sirop, à l’heure habituelle.

La posologie se situe habituellement entre 60 et 100 mg/jour, même si des doses supérieures peuvent être nécessaires chez certains patients.

Les modifications de posologies ultérieures seront fondées, comme pour la forme sirop, sur la réévaluation clinique du patient en tenant compte des prises en charge associées.

Mode d’administration

Le traitement sera administré en une prise unique quotidienne (voir rubrique Conditions de prescription et de délivrance).

La plaquette thermoformée est sécurisée. En raison du risque mortel en cas d’ingestion accidentelle, notamment par un enfant ou une personne naïve ou peu dépendante, les patients doivent être avertis de mettre les plaquettes thermoformées en sûreté, de ne jamais sortir les gélules à l’avance de la plaquette thermoformée, de tenir les plaquettes thermoformées hors de portée des enfants et de ne pas prendre ce médicament devant des enfants. Un service d’urgence doit être contacté immédiatement en cas d’ingestion accidentelle ou de suspicion d’ingestion (voir rubriques 4.4 et 4.8).

Il est recommandé de co-prescrire systématiquement la naloxone lors de l’instauration ou du renouvellement du traitement par méthadone. En effet, les patients peuvent être exposés à un risque de surdosage d'opioïdes lors de l'instauration ou de la titration de la méthadone (voir rubrique 4.4).

Modalités d’arrêt progressif du traitement

L’arrêt du traitement de substitution doit se faire par diminution progressive de la posologie de 1 à 5 mg, par paliers espacés d’au moins une semaine. Une prudence particulière est indispensable pendant toute cette période. Le suivi du patient sera rapproché afin de détecter, d’une part tout symptôme clinique évoquant un syndrome de sevrage pour lequel un retour immédiat au palier précédent est nécessaire et d’autre part toute reprise des conduites addictives, qui expose le patient à un risque de surdosage aux opioïdes et qui serait incompatible avec la poursuite du traitement par la forme gélule (voir rubrique Conditions de prescription et de délivrance).

En cas d’arrêt puis de reprise du traitement, les mêmes précautions que lors de la mise en place initiale du traitement et de l’augmentation progressive des doses doivent être prises en raison de la diminution de la tolérance.

4.3. Contre-indications  

· Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1.

· Enfants et adolescents de moins de 15 ans (voir rubrique 4.2).

· Situation à risque élevé de dépression respiratoire, en particulier : patients avec une insuffisance respiratoire sévère.

· Patients présentant un iléus paralytique constitué.

· En association avec un agoniste-antagoniste morphinique (, buprénorphine, nalbuphine), avec un antagoniste morphinique partiel (naltrexone, nalméfène), avec le citalopram, l’escitalopram, la dompéridone ou l’hydroxyzine, le millepertuis, l’oxybate de sodium ou la pipéraquine (voir rubrique 4.5).

4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi  

Mises en garde spéciales

Ce médicament est un dérivé morphinique dont la prescription est exclusivement réservée au traitement de substitution aux opioïdes.

Le succès du traitement est fortement corrélé à la posologie et aux mesures médico-psychologiques et socio-éducatives associées.

Le traitement peut révéler des troubles psychiatriques nécessitant une prise en charge pluridisciplinaire, adaptée à chaque patient.

Dépression du SNC et respiratoire

Des cas de décès par dépression respiratoire ont été rapportés avec la méthadone. Le risque de dépression respiratoire et de décès est plus important pendant la période d’initiation du traitement et lors de la reprise du traitement après une période de sevrage (perte de tolérance).

La prise de méthadone avec de l’alcool ou des dépresseurs du système nerveux central (tels que tranquillisants, sédatifs, hypnotiques) peut augmenter le risque de dépression du système nerveux central.

L'utilisation concomitante de méthadone et de médicaments sédatifs tels que les benzodiazépines ou des médicaments apparentés peut entraîner une sédation, une dépression respiratoire, un coma et le décès. Par conséquent, les patients recevant des dépresseurs du système nerveux central et de la méthadone doivent être encore plus étroitement surveillés pour détecter les signes de dépression respiratoire, de sédation et d’hypotension.

En raison de ces risques, la prescription concomitante de ces médicaments sédatifs devrait être réservée aux patients pour lesquels il n'existe pas d'autres options thérapeutiques.

Dans le cas d’une décision de prescrire la méthadone en même temps que des médicaments sédatifs, la dose efficace la plus faible doit être utilisée et la durée du traitement doit être aussi courte que possible (voir rubrique 4.5).

Le patient devra être étroitement surveillé afin de détecter des signes et symptômes de dépression respiratoire et de sédation. Par conséquent, il est fortement recommandé d’informer le patient et son entourage d’être attentifs à ces symptômes (voir rubrique 4.5).

La prise concomitante de méthadone avec des boissons alcoolisées ou des médicaments contenant de l’alcool est déconseillée (voir rubrique 4.5).

Addiction/Accoutumance/Dépendance/Trouble de l’usage d’opioïdes (abus et dépendance)

La méthadone est un antalgique opioïde et est intrinsèquement très addictive. Elle présente une longue demi-vie, et peut donc s’accumuler. Une dose unique permettant de soulager les symptômes peut, en cas de prise quotidienne, entraîner une accumulation et, potentiellement, le décès.

Comme avec les autres opioïdes, une accoutumance ainsi qu’une dépendance physique et/ou psychologique peuvent s’installer en cas d’administration répétée de méthadone.

L’abus ou le mésusage intentionnel de METHADONE AP-HP peut entraîner un surdosage et/ou le décès.

Le risque d’apparition d’un trouble de l’usage d’opioïde est plus élevé chez les patients présentant des antécédents personnels et/ou familiaux (parent ou frère/sœur) de troubles liés à la consommation de substances (notamment d’un trouble de l’usage d’alcool), chez les fumeurs et chez les patients présentant des antécédents personnels d’autres troubles mentaux (p. ex., trouble dépressif majeur, anxiété et troubles de la personnalité).

L’apparition de signes de conduite toxicophile (p. ex., demande précoce de renouvellement d’ordonnance) doit être surveillée. Cela inclut un examen de la consommation concomitante d’opioïdes et de médicaments psychoactifs (p. ex. benzodiazépines). Chez les patients présentant des signes et symptômes de TUO, une consultation avec un addictologue doit être envisagée.

Syndrome de sevrage

Des dépendances physique et psychique peuvent apparaître au cours d’un traitement par méthadone. L'arrêt brutal du traitement entraîne l'apparition d'un syndrome de sevrage aux opioïdes et une diminution de la tolérance acquise.

Le syndrome de sevrage peut se manifester par les symptômes suivants : agitation, larmoiement, éternuement, rhinorrhée, bâillements, sudation, frissons, tremblements, mydriase, irritabilité, anxiété, douleurs des extrémités, douleur dorsale, arthralgie, myalgie, contracture musculaire, spasme musculaire, faiblesse, crampes abdominales, insomnie, nausées, anorexie, vomissements, diarrhée, hausse de la tension artérielle, de la fréquence respiratoire ou de la fréquence cardiaque, piloérection et fièvre.

L'apparition de ce syndrome de sevrage sera évitée par une diminution progressive des doses.

Lors de la réintroduction du traitement substitutif, les recommandations incitent à une réévaluation médicale de la posologie. Il s’agit d’une situation à risque pour le patient qui doit être informé du risque de surdosage en cas d’une nouvelle consommation d’opioïdes (quelle que soit la dose).

Mésusage / Usage détourné

Le risque de mésusage de ce médicament est à surveiller. L'usage détourné peut entraîner des effets indésirables graves pouvant être fatals. Il est recommandé lors de chaque consultation de vérifier l’absence de pratique d’injection par le patient.

Ingestion accidentelle

La dose létale de la méthadone est de l’ordre de 1 mg/kg pour les enfants et les personnes naïves ou peu dépendantes aux opioïdes. Afin d’éviter tout risque d’ingestion accidentelle, les patients doivent être avertis de mettre les plaquettes thermoformées en sûreté, de ne jamais sortir à l’avance les gélules des plaquettes thermoformées, de tenir les plaquettes thermoformées hors de portée et de la vue des enfants et de ne pas prendre ce médicament devant les enfants. Un service d’urgence doit être contacté immédiatement en cas d’ingestion accidentelle ou de suspicion d’ingestion (voir rubrique 4.8).

Mise à disposition de naloxone

Lors de l’instauration, du renouvellement du traitement par méthadone, en cas d’arrêt programmé ou de reprise de méthadone (en raison de la perte de tolérance pharmacodynamique) ou dans toute situation d’utilisation anormale, ingestion accidentelle, notamment par un enfant ou une personne naïve ou peu dépendante), il est recommandé de mettre systématiquement à la disposition des patients et de leur entourage un kit de naloxone prête à l’emploi disponible avec ou sans ordonnance. Ces personnes peuvent être exposées à un risque de surdosage d'opioïdes (voir rubrique 4.2).

La co-prescription systématique de naloxone doit être associée à une éducation appropriée du patient et / ou de l’entourage en cas de surdosage : situations à risques, signes / symptômes, utilisation appropriée de naloxone pour la réanimation et instructions pour l'orientation vers les soins d'urgence (voir rubrique 4.9).

Allongement de l’intervalle QT et torsades de pointe

Des cas d’allongement de l’intervalle QT et de torsades de pointe pouvant aboutir à une mort subite d’originecardiaque ont été rapportés au cours de traitements par la méthadone, principalement à des posologies élevées (> 120 mg/j). La méthadone doit être administrée avec précaution, sous surveillance clinique, électrolytique (surveillance étroite de la kaliémie et de la magnésémie) et ECG, aux patients présentant un risque d’allongement de l’intervalle QT, c’est-à-dire en cas :

· d'antécédent connu d’allongement du QT (congénital ou acquis),

· d’antécédents familiaux de mort subite,

· de posologie élevée, supérieure à 120 mg/j,

· de pathologie cardiaque évoluée,

· de traitements médicamenteux connus pour provoquer une hypokaliémie, ou pour entraîner une bradycardie, ou pour inhiber significativement le métabolisme de la méthadone (voir rubrique. 4.5).

· de traitements médicamenteux susceptibles de donner des torsades de pointe : antiarythmiques de classe Ia (disopyramide, hydroquinidine, quinidine), antiarythmiques de classe III (amiodarone, dronédarone, sotalol), certains antiparasitaires (chloroquine, halofantrine, luméfantrine, pentamidine), arsénieux, certains macrolides (érythromycine IV, spiramycine), certains neuroleptiques (amilsupride, chlorpromazine, cyamémazine, dropéridol, flupentixol, fluphénazine, halopéridol, lévomépromazine, pimozide, pipampérone, pipotiazine, quétiapine, sulpiride, tiapride, zuclopenthixol), crizotinib, délamanid, hydroxychloroquine, moxifloxacine, méquitazine, prucalopride, sulfaméthoxazole + triméthoprime, torémifène, vandétanib, vincamine IV.

La consommation de cocaïne pendant le traitement par méthadone est déconseillée car elle expose à un risque majoré de troubles du rythme ventriculaire notamment de torsades de pointe, pouvant provoquer une mort subite ou un arrêt cardiaque (voir rubrique 4.5).

Pour les patients présentant des facteurs de risque d'allongement de l'intervalle QT, un ECG à l’instauration du traitement par méthadone doit être réalisé ainsi que dans les 30 jours qui suivent. Des ECG supplémentaires doivent être effectués chaque année ou chaque fois que la dose de méthadone dépasse 120 mg/jour.

Pour les patients présentant un allongement marqué de l'intervalle QT (> 500 ms) ou un autre trouble de la conduction, l’avis d’un cardiologue est recommandé avant l’instauration du traitement. Si cette anomalie est découverte pendant le traitement sous méthadone, une réévaluation du rapport bénéfice/risque doit être envisagée. Une diminution de la dose de méthadone, une modification du traitement associé susceptible de donner des torsades de pointe, ainsi que la suppression des autres facteurs de risque pourraient être nécessaires.

Insuffisance surrénalienne

Les analgésiques opioïdes peuvent provoquer une insuffisance surrénalienne réversible nécessitant une surveillance et un traitement de substitution par glucocorticoïdes. Les symptômes de l'insuffisance surrénalienne peuvent inclure des nausées, des vomissements, une perte d'appétit, de la fatigue, une faiblesse, des vertiges ou une hypotension artérielle.

Diminution des hormones sexuelles et augmentation de la prolactine

L'utilisation à long terme d'analgésiques opioïdes peut être associée à une diminution des taux d'hormones sexuelles et à une augmentation de la prolactine. Les symptômes peuvent inclure une diminution de la libido, une impuissance ou une aménorrhée.

Hypoglycémie

Une hypoglycémie a été observée dans un contexte de surdosage en méthadone ou d’une augmentation de la dose. Une surveillance régulière de la glycémie est recommandée lors de l'augmentation de la dose (voir rubriques 4.8 et 4.9).

Syndrome sérotoninergique

L’utilisation concomitante de méthadone avec certains médicaments peut entraîner un syndrome sérotoninergique justifiant l’arrêt immédiat du traitement (voir rubrique 4.5). Le syndrome sérotoninergique se manifeste par l'apparition (éventuellement brutale) simultanée ou séquentielle, d'un ensemble de symptômes pouvant nécessiter l'hospitalisation, voire exceptionnellement entraîner le décès.

Ces symptômes peuvent être d'ordre :

· digestifs (diarrhée),

· neuropsychiques (agitation, confusion, hypomanie),

· moteurs (myoclonies, tremblements, hyperréflexie, rigidité, hyperactivité),

· végétatifs (variations de la pression artérielle, tachycardie, frissons, hyperthermie, sueurs, éventuellement coma).

L’arrêt des substances sérotoninergiques permet habituellement d’obtenir une amélioration rapide. Le traitement dépend du type et de la sévérité des symptômes.

Troubles respiratoires du sommeil

Les opioïdes peuvent provoquer des troubles respiratoires du sommeil, notamment une apnée centrale du sommeil (ACS) et une hypoxémie du sommeil. L’utilisation d’opioïdes est associée à un risque dose-dépendant d’ACS. Il convient d’envisager de réduire la dose totale d’opioïdes chez les patients présentant une ACS.

Excipients à effet notoire

Ce médicament contient du lactose. Les patients présentant une intolérance au galactose, un déficit total en lactase ou un syndrome de malabsorption du glucose ou du galactose (maladies héréditaires rares) ne doivent pas prendre ce médicament.

Ce médicament contient 2,6 mg de sodium par gélule, soit moins de 1 mmol (23 mg) par gélule, c’est-à-dire qu’il est essentiellement « sans sodium ». Cependant, chez les patients contrôlant leur apport alimentaire en sodium, il faut tenir compte du nombre total de gélules de METHADONE AP-HP prises par jour qui pourrait apporter une quantité de sodium journalière supérieure à 23 mg.

Précautions d'emploi

La constipation est un effet indésirable connu de la méthadone. Il est impératif de rechercher et de prendre en charge une constipation pendant le traitement.

Une perte de poids importante au cours du traitement doit conduire à une surveillance attentive pour déceler tout signe de surdosage qui pourrait être entrainé par un relargage soudain de méthadone dans la circulation sanguine.

La méthadone est à utiliser avec précaution chez les sujets âgés, les femmes enceintes (voir rubrique 4.6), les patients présentant une pathologie telle que : asthme, insuffisance respiratoire, rénale ou hépatique sévères et diabète.

Les opioïdes peuvent augmenter la pression du liquide céphalorachidien et entraîner des convulsions : ils doivent être utilisés avec précaution chez les patients présentant un traumatisme crânien, des lésions intracrâniennes, d'autres circonstances dans lesquelles la pression du liquide céphalo-rachidien peut être augmentée, ou en cas d’antécédents d’épilepsie.

Les opioïdes peuvent provoquer une hypotension orthostatique. Les opioïdes doivent être utilisés avec précaution chez les patients souffrant d'hypotension, d’hypovolémie, d'hypertrophie prostatique ou de sténose urétrale.

Le myosis induit par les opioïdes, les changements de niveau de conscience peuvent interférer avec l'évaluation du patient ou modifier le diagnostic ou l'évolution d’une maladie concomitante.

Les opioïdes doivent être utilisés avec précaution chez les patients atteints de myxœdème, d’hypothyroïdie, ou d'insuffisance cortico-surrénalienne (par exemple maladie d'Addison).

Les opioïdes pouvant augmenter la pression intra-cholédocienne, ils doivent être utilisés avec précaution chez les patients présentant une dysfonction des voies biliaires.

4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions  

Substances susceptibles de donner des torsades de pointe

Ce trouble du rythme cardiaque grave, susceptible d’entraîner des arythmies de type fibrillation ventriculaire, peut aboutir à une mort subite ou un arrêt cardiaque. Il peut être provoqué par un certain nombre de médicaments, antiarythmiques ou non. L’hypokaliémie est un facteur favorisant, de même que la bradycardie ou un allongement préexistant de l’intervalle QT, congénital ou acquis.

Les médicaments à l’origine de cet effet indésirable sont notamment les antiarythmiques de classe Ia et III, certains neuroleptiques. D’autres substances n’appartenant pas à ces classes sont également en cause.

Pour l’érythromycine et la vincamine, seules les formes administrées par voie intraveineuse sont concernées par cette interaction.

L’utilisation d’un médicament torsadogène avec un autre médicament torsadogène est contre-indiquée en règle générale. Toutefois, certains d’entre eux, en raison de leur caractère incontournable font exception à la règle en étant seulement déconseillés avec les autres torsadogènes. Il s’agit de la méthadone, de l’hydroxychloroquine, des antiparasitaires (chloroquine, halofantrine, luméfantrine, pentamidine), des arsénieux, du crizotinib, du cotrimoxazole et des neuroleptiques.

Cependant le citalopram, l’escitalopram, la dompéridone, l’hydroxyzine et la pipéraquine ne suivent pas cet assouplissement et sont contre-indiqués avec tous les torsadogènes.

Médicaments sédatifs

L’utilisation concomitante de médicaments sédatifs avec la méthadone augmente le risque de sédation, de dépression respiratoire, de coma et de décès en raison de l’effet dépresseur additif sur le système nerveux central (SNC).

Parmi les médicaments sédatifs ; les dérivés morphiniques (analgésiques, antitussifs et traitements de substitution), les neuroleptiques, les barbituriques, les benzodiazépines, les anxiolytiques autres que les benzodiazépines (par exemple, le méprobamate), les hypnotiques, les antidépresseurs sédatifs (amitriptyline, doxépine, miansérine, mirtazapine, trimipramine), les antihistaminiques H1 sédatifs, les antihypertenseurs centraux, le baclofène et le thalidomide.

La posologie et la durée de traitement en cas d’utilisation concomitante doivent être restreintes (voir rubrique 4.4).

Médicaments sérotoninergiques

Le syndrome sérotoninergique peut survenir lors de l'administration concomitante de méthadone avec de la péthidine, des inhibiteurs de la monoamine oxydase (MAO) et des agents sérotoninergiques tels que les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine (IRSN) et les antidépresseurs tricycliques (ATC). Les symptômes du syndrome sérotoninergique peuvent inclure des changements de l'état mental, une instabilité du système nerveux autonome, des anomalies neuromusculaires et/ou des symptômes gastro-intestinaux.

Associations contre-indiquées

(voir rubrique 4.3)

+ Morphiniques agonistes-antagonistes : nalbuphine, buprénorphine

Diminution de l'effet de la méthadone par blocage compétitif des récepteurs.

+ Morphiniques antagonistes partiels : naltrexone, nalméfène

Risque d'apparition d'un syndrome de sevrage.

+ Citalopram, escitalopram

Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointe.

+ Dompéridone

Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointe.

+ Hydroxyzine

Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointe.

+ Millepertuis

Diminution des concentrations de méthadone par le millepertuis, avec risque de syndrome de sevrage.

+ Oxybate de sodium

Risque majoré de dépression respiratoire, pouvant être fatale en cas de surdosage.

+ Pipéraquine

Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointe.

Associations déconseillées

(voir rubrique 4.4)

+ Alcool (boisson ou excipient)

Majoration par l’alcool de l'effet sédatif de la méthadone.

L'altération de la vigilance peut rendre dangereuses la conduite de véhicules et l'utilisation de machines.

Éviter la prise de boissons alcoolisées et de médicaments contenant de l'alcool.

+ Apalutamide

Risque de diminution très importante des concentrations de la méthadone et perte d’efficacité par augmentation de son métabolisme hépatique par l’apalutamide.

+ Cocaïne

Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointe, pouvant provoquer une mort subite ou un arrêt cardiaque. + Cotrimoxazole (sulfaméthoxazole + triméthoprime)

Risque de troubles ventriculaires, notamment de torsades de pointe.

Si l’association ne peut être évitée, contrôle clinique et électrocardiographique régulier.

+ Substances susceptibles de donner des torsades de pointe : Antiarythmiques de classe Ia (quinidine, hydroquinidine, disopyramide), antiarythmiques de classe III (amiodarone, dronédarone, sotalol), certains antiparasitaires* (halofantrine, luméfantrine, pentamidine, chloroquine), arsénieux, certains macrolides (érythromycine IV, spiramycine), certains neuroleptiques (amisulpride, chlorpromazine, cyamémazine, dropéridol, flupentixol, fluphénazine, halopéridol, lévomépromazine, pimozide, pipampérone, pipotiazine, quétiapine, sulpiride, tiapride, zuclopenthixol), crizotinib**, délamanid**, hydroxychloroquine, moxifloxacine, méquitazine, prucalopride, torémifène, vandétanib, vincamine IV.

Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointe.

Surveillance clinique et électrocardiographique pendant l’association.

* Si cela est possible, interrompre l’un des 2 traitements. Si l’association ne peut être évitée, contrôle préalable du QT et surveillance ECG monitorée.

** Si l’association ne peut être évitée, contrôle clinique et électrocardiographique réguliers.

Associations faisant l'objet de précautions d’emploi

+ Anagrélide

Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointe.

Surveillance clinique et électrocardiographique pendant l’association.

+ Azithromycine, clarithromycine, roxithromycine

Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointe. Surveillance clinique et électrocardiographique pendant l’association.

+ Bêta-bloquants dans l’insuffisance cardiaque : bisoprolol, carvédilol, métoprolol, nébivolol

Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointe. Surveillance clinique et électrocardiographique pendant l’association.

+ Bradycardisants : antiarythmiques de classe Ia, certains antiarythmiques de classe III, antagonistes du calcium bradycardisants (diltiazem, vérapamil), anticholinestérasiques, bêta-bloquants, digoxine, pilocarpine, etc…

Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointe.

Surveillance clinique et électrocardiographique pendant l’association.

+ Cimétidine

Augmentation des concentrations plasmatiques de méthadone avec surdosage et risque majoré d’allongement de l’intervalle QT et de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointe.

Surveillance clinique et électrocardiographique renforcée : s’il y a lieu, adaptation de la posologie de la méthadone pendant le traitement par la cimétidine et après son arrêt.

+ Ciprofloxacine, lévofloxacine, norfloxacine

Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointe.

Surveillance clinique et électrocardiographique pendant l’association.

+ Fluconazole

Augmentation des concentrations sériques de méthadone en raison d'une diminution du métabolisme de la méthadone.

+ Fluvoxamine

Augmentation des concentrations plasmatiques de méthadone avec surdosage et risque majoré d’allongement de l’intervalle QT et de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointe.

Surveillance clinique et électrocardiographique renforcée : s'il y a lieu, adaptation de la posologie de la méthadone pendant le traitement par l'antidépresseur et après son arrêt.

+ Hypokaliémiants : amphotéricine B voie IV, glucocorticoïdes, diurétiques hypokaliémiants seuls ou associés, laxatifs stimulants, réglisse, rhubarbe, ricin, tétracosactide

Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointe.

Corriger toute hypokaliémie avant d'administrer la méthadone et réaliser une surveillance clinique, électrolytique et électrocardiographique.

+ Inducteurs enzymatiques : carbamazépine, phénobarbital, oxcarbazépine, primidone, phénytoïne, fosphénytoïne, rifabutine, rifampicine, éfavirenz, névirapine, dabrafénib, enzalutamide, eslicarbamazépine, lumacaftor, pitolisant

Diminution des concentrations plasmatiques de méthadone, avec risque d'apparition d'un syndrome de sevrage, par augmentation de son métabolisme hépatique.

Augmenter la fréquence des prises de méthadone (2 à 3 fois par jour au lieu d’une fois par jour).

+ Inhibiteurs de protéases boostés par ritonavir

Diminution des concentrations plasmatiques de méthadone avec risque d'apparition d'un syndrome de sevrage par augmentation de son métabolisme hépatique par le ritonavir.

Surveillance clinique régulière et adaptation éventuelle de la posologie de la méthadone.

+ Ondansétron

Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes. Surveillance clinique et électrocardiographique pendant l'association.

+ Voriconazole

Augmentation des concentrations plasmatiques de méthadone avec risque de surdosage et risque majoré d’allongement du QT et de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointe.

Surveillance clinique et électrocardiographique et adaptation éventuelle de la posologie de la méthadone.

Associations à prendre en compte

+ Antitussifs morphine-like (dextrométhorphane, noscapine, pholcodine), antitussifs morphiniques vrais (codéine, éthylmorphine)

Risque majoré de dépression respiratoire et augmentation du risque de sédation, de coma et de décès en raison de la potentialisation de l’effet dépresseur du système nerveux central. La dose et la durée de l’utilisation concomitante doivent être limitées (voir section 4.4).

+ Autres médicaments sédatifs

Majoration de la dépression centrale : L'altération de la vigilance peut rendre dangereuses la conduite de véhicules et l'utilisation de machines (voir rubrique 4.7).

+ Barbituriques

Risque majoré de sédation et de dépression respiratoire pouvant entraîner coma et décès, notamment chez le sujet âgé. Il convient de limiter autant que possible les doses et la durée de l’association.

+ Benzodiazépines et apparentés

Risque majoré de sédation et de dépression respiratoire pouvant entraîner coma et décès, notamment chez le sujet âgé. Il convient de limiter autant que possible les doses et la durée de l’association.

+ Cannabidiol

L’administration concomitante de cannabidiol peut augmenter les concentrations plasmatiques de méthadone.

+ Gabapentinoïdes (gabapentine et prégabaline)

L’utilisation concomitante d’opioïdes et de gabapentinoïdes (gabapentine et prégabaline) augmente le risque de surdosage d’opioïdes, de dépression respiratoire et de décès.

+ Traitements de substitution nicotinique

Risque de surdosage lors du remplacement du tabac par le traitement substitutif.

+ Médicaments atropiniques

Risque important d’akinésie colique, avec constipation sévère.

+ Autres médicaments à l'origine d'un syndrome sérotoninergique (amitriptyline, bleu de méthylène, bupropion citalopram, clomipramine, duloxétine, escitalopram, fluoxétine, fluvoxamine, imipramine, iproniazide, linézolide, lithium, millepertuis, milnacipran, moclobémide, oxitriptan, paroxétine, péthidine, sertraline, tramadol, trimipramine, tryptophane, venlafaxine)

Risque d'apparition ou de majoration d'un syndrome sérotoninergique en cas d'association de ces médicaments.

+ Quétiapine

Possible augmentation des concentrations de méthadone, avec signes de surdosage.

4.6. Fertilité, grossesse et allaitement  

Grossesse

La méthadone traverse la barrière placentaire. Compte tenu des données disponibles et du bénéfice maternel et fœtal, l’utilisation de la méthadone est possible au cours de la grossesse quel qu’en soit le terme.

En cours de grossesse, des doses plus importantes de méthadone sont parfois nécessaires pour l'équilibre du traitement.

La prise chronique de méthadone par la mère en fin de grossesse, quelle que soit la dose, peut être à l’origine d’un syndrome de sevrage aux opioïdes chez le nouveau-né dont l’apparition peut être retardée de plusieurs heures à quelques jours.

En cas d’utilisation régulière pendant la grossesse, une surveillance néonatale doit être réalisée afin de prévenir le risque de dépression respiratoire ou de syndrome de sevrage chez le nouveau-né.

Allaitement

De petites quantités de méthadone sont excrétées dans le lait maternel. La décision de recommander l’allaitement doit tenir compte de l'avis d'un spécialiste. Il convient de prendre en considération si la femme reçoit une dose d'entretien stable de méthadone et si elle continue de consommer des substances illicites.

Si l'allaitement est envisagé, la dose de méthadone doit être aussi faible que possible. Les prescripteurs doivent conseiller aux femmes qui allaitent de surveiller le nourrisson afin de déceler tout signe de sédation et de dépression respiratoire et de contacter immédiatement un service d’aide médicale urgente si cela se produit. Bien que la quantité de méthadone excrétée dans le lait maternel ne soit pas suffisante pour éviter complètement les symptômes de sevrage chez les nourrissons allaités, cela peut atténuer la gravité du syndrome de sevrage néonatal. S'il est nécessaire d’interrompre l'allaitement, cela doit être fait progressivement car un sevrage brutal pourrait augmenter les symptômes de sevrage chez le nourrisson.

Fertilité

L’utilisation chronique d’opioïdes peut entrainer une fertilité réduite chez les femmes et les hommes en âge de procréer.

Des études chez des hommes inclus dans des programmes de substitution avec la méthadone ont montré que la méthadone diminue la testostérone sérique et déprime nettement le volume de l'éjaculat et la motilité des spermatozoïdes.

4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines  

La méthadone a une influence majeure sur la capacité à conduire ou à utiliser des machines pendant et après le traitement. En cas de prise avec de l'alcool ou des dépresseurs du système nerveux central, l'effet est susceptible d'être plus prononcé (voir rubriques 4.4 et 4.5). Le délai après lequel ces activités peuvent être reprises en toute sécurité est extrêmement patient-dépendant et doit être décidé par le médecin.

4.8. Effets indésirables  

Chez le sujet pharmacodépendant aux opioïdes lors de la mise en place du traitement par la méthadone, les effets indésirables les plus fréquents sont : euphorie, vertiges, somnolence, nausées, vomissements, constipation, sédation, hypersudation, dysurie, œdèmes.

Chez le sujet pharmacodépendant aux opioïdes traité par la méthadone en phase d’entretien, les effets indésirables les plus fréquents sont : hypersudation, nausées, constipation.

Depuis la commercialisation des gélules de METHADONE AP-HP, des cas fatals d’ingestion accidentelle, en particulier chez des enfants, ont été rapportés (voir rubrique 4.4).

Les effets indésirables ci-dessous sont classés par système organe et par fréquence. Les fréquences issues des essais cliniques sont classées en : très fréquent (≥1/10), fréquent (≥1/100 à <1/10), peu fréquent (≥1/1 000 à <1/100), rare (≥ 1/10 000 à < 1/1 000), très rare (< 1/10 000), indéterminé (la fréquence ne peut pas être estimée sur la base des données disponibles).

La fréquence des effets indésirables listés ci-dessous est indéterminée :

¹ : Des cas réversibles de thrombopénie ont été rapportés chez des patients dépendants aux opioïdes avec hépatite chronique

² : Elévation de la prolactine lors de l’administration à long terme

³ : Effets indésirables les plus fréquents chez les sujets pharmacodépendants aux opioïdes lors de la mise en place du traitement par la méthadone

⁴ : Effets indésirables les plus sévères

⁵ : Effets indésirables les plus fréquents chez les sujets pharmacodépendants aux opioïdes traités par la méthadone en phase d'entretien

⁶ : Symptomatique

Déclaration des effets indésirables suspectés

La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : https://signalement.social-sante.gouv.fr/.

4.9. Surdosage  

Un surdosage aux opioïdes peut survenir en cas de prise de quantités plus importantes que prescrites, lors d’association avec d’autres médicaments (voir section 4.5), de reprises d’opioïdes après une réduction ou un arrêt de consommation (perte de tolérance), en cas d’antécédents de surdosage d’opioïdes ou dans toute anomalie d’utilisation des opioïdes. Une ingestion accidentelle ou volontaire par une personne naïve (entourage) peut également conduire à un surdosage.

Symptômes

Le principal symptôme nécessitant une intervention médicale en cas de surdosage est la dépression respiratoire, consécutive à une dépression du système nerveux central, car elle peut conduire à un arrêt respiratoire et à la mort (voir rubrique 4.4). L’effet dépresseur respiratoire maximal de la méthadone peut se produire plus tard et persister plus longtemps que son effet pharmacologique maximal (voir section 5.2).

Les autres signes d’un surdosage sont notamment des nausées, des vomissements, une hypoglycémie, une sédation, un myosis, une hypotension artérielle, une bradycardie, une bradypnée sévère, un œdème pulmonaire, une somnolence sévère pouvant évoluer en stupeur voire coma.

Ces signes ont été observés lors de cas fatals d’ingestion accidentelle, en particulier chez des enfants (voir rubrique 4.4).

Dans quelques cas, le coma peut être associé à une hypothermie ou à une hypoglycémie.

De rares cas de perte de l’audition, la plupart du temps réversible, ont été rapportés dans un contexte de surdosage à la méthadone.

Comme avec d’autres opioïdes, des cas d’encéphalopathies ont été rapportés.

Des cas de leucoencéphalopathie toxique ont été observés dans le contexte d’un surdosage de méthadone.

Conduite à tenir en cas de suspicion de surdosage ou d’ingestion accidentelle

Après avoir contacté immédiatement un service d’urgence, l’utilisation rapide de naloxone « prête à l’emploi » doit être initiée en cas de suspicion de surdosage (voir rubrique 4.4).

Traitement

Le traitement symptomatique de la dépression respiratoire et de l'hypotension doit faire appel aux mesures de réanimation habituelles.

Un surdosage aux opioïdes est traité par l’administration d’un antagoniste des récepteurs opioïdes, telle que la naloxone.

Cet antidote est disponible avec ou sans ordonnance sous forme de kit prêt à l’emploi. Si la personne en surdosage ne répond pas à la première dose de naloxone dans les 2 à 3 minutes, une seconde dose doit être administrée. Des doses supplémentaires peuvent être administrées en cas de besoin, en respectant les recommandations de la spécialité utilisée. La méthadone ayant une durée d’action plus longue (jusqu’à 47h) que celle de la naloxone (20 minutes à 2h environ selon la voie d’administration), les symptômes d’un surdosage peuvent réapparaitre à distance d’une première amélioration et peuvent nécessiter une administration répétée de la naloxone. Une surveillance de la personne est donc nécessaire dans l’attente des secours qui doivent être systématiquement alertés.

Après la prise en charge médicale, une surveillance de l’état de sédation et de dépression respiratoire du patient est nécessaire et doit être adaptée au contexte clinique de chaque patient.

5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES  

5.1. Propriétés pharmacodynamiques  

Classe pharmacothérapeutique : MEDICAMENTS UTILISES DANS LA DEPENDANCE AUX OPIACES, code ATC : N07BC02.

La méthadone est un puissant agoniste complet à longue durée d’action, sans effet plafond, des récepteurs aux opioïdes, comme la morphine, qui agit principalement sur les récepteurs µ. Comme les autres opioïdes, elle possède des propriétés analgésiques et antitussives et entraîne un syndrome de dépendance pharmacologique. Cependant, ses propriétés euphorisantes sont faibles aux doses thérapeutiques efficaces et au long cours.

5.2. Propriétés pharmacocinétiques  

Absorption

Du fait de son caractère liposoluble, la méthadone administrée par voie orale est bien absorbée par le tube digestif, le pic plasmatique est observé 2,5 à 4 heures après l’administration. Elle subit un effet de premier passage hépatique. Les concentrations plasmatiques atteignent l’état d’équilibre en 5 jours environ (5 ½ vies). Avant l’atteinte de l’état d’équilibre, la libération de méthadone à partir de réservoirs tissulaires peut entraîner une augmentation des taux sériques et de la toxicité même en l’absence de modification de dose.

Distribution

La méthadone se lie à l'albumine et aux autres protéines plasmatiques et tissulaires, ce qui peut expliquer ses effets cumulatifs et sa lente vitesse d'élimination (son taux de fixation aux protéines plasmatiques est de 60% à 90%). Les concentrations tissulaires en méthadone (poumon, foie, rein) sont supérieures à la concentration plasmatique. Elle diffuse à travers le placenta et est excrétée dans le lait. Des variations de concentrations plasmatiques inter-individuelles sont observées chez les sujets dépendants aux opioïdes. Pour des patients recevant 100 ou 120 mg/jour de méthadone, la demi-vie plasmatique du produit est très variable allant de 13 à 47 heures (moyenne : 25 heures). Il est donc important d’augmenter progressivement les doses de méthadone par palier en respectant un délai minimum de 5 jours.

Biotransformation

La méthadone est métabolisée principalement au niveau hépatique où elle subit une N-déméthylation et une cyclisation sans conjugaison. Les métabolites sont inactifs.

Des études in vitro et in vivo ont montré que le cytochrome P3A4 a peu d’influence sur la distribution, le métabolisme et la clairance de la méthadone. Par ailleurs, les cytochromes CYP2B6 et CYP2C19 ont des effets stéréosélectifs sur son métabolisme, le CYP2B6 métabolisant préférentiellement la S-méthadone et le CYP2C19 la R-méthadone. Le métabolisme de la méthadone dépend principalement de l’isoenzyme CYP2B6 ; la pertinence clinique de l’effet des substances inhibant cette isoenzyme est incertaine.

Élimination

La méthadone est excrétée par filtration glomérulaire puis subit une réabsorption rénale. Sa clairance rénale diminue avec l’augmentation du pH urinaire.

L'excrétion urinaire est dose-dépendante et représente la voie principale d'élimination. Après l'administration d'une dose unique de méthadone, 20% sont excrétés dans les urines sous forme inchangée et 13% sous forme métabolisée. 20 à 40% de la dose initiale sont également excrétés dans les fèces sous forme métabolisée via la bile. La méthadone peut être trouvée dans la sueur et la salive.

5.3. Données de sécurité préclinique  

La DL50 chez le rat est de 95 mg/kg (voie orale).

La DL50 chez la souris par voie IV est de 20 mg/kg.

Toxicité chronique

Dans une étude de toxicité d’un an chez le chien, la méthadone administrée en gélules, à des doses quotidiennes comprises entre 5 et 20 mg/kg, a entraîné une réduction de la prise de poids, une sédation liée à la dose, une salivation excessive et des vomissements, une hyper irritabilité, une augmentation du rythme cardiaque et du complexe ventriculaire. Ces changements ont disparu dans la période de récupération. À la dose la plus élevée, les changements à l'électrocardiogramme étaient encore perceptibles après 6 semaines de récupération. Aucune modification histopathologique du cœur n’a été observée au moment du sacrifice. Après 6 et 12 mois de traitement, aucune anomalie n’a été observée au niveau du poids des organes, pathologie ou histopathologie quelle que soit la dose.

Carcinogénèse

Une étude de carcinogénèse réalisée chez la souris a montré une augmentation significative des adénomes hypophysaires à 15 mg/kg/jour, mais pas à 60 mg/kg/jour.

Une étude de carcinogénèse réalisée chez le rat n’a pas montré d'augmentation de l'incidence des tumeurs liées au traitement, chez les rats mâles ou femelles.

Mutagénèse

La méthadone a montré une certaine activité génotoxique dans des essais in vitro, mais surtout dans des tests non validés et/ou à un niveau excessif de toxicité. Elle semblait être mutagène dans des essais in vivo chez la souris, mais pas chez le rat. Aucune conclusion finale ne peut être tirée concernant le potentiel génotoxique et l'extrapolation de ces données à l’homme est difficile.

Fertilité

Des études publiées montrent que le traitement par la méthadone de rats mâles peut altérer la fonction de reproduction. La méthadone produit une régression significative des organes sexuels secondaires et des testicules de souris et de rats mâles.

6. DONNEES PHARMACEUTIQUES  

6.1. Liste des excipients  

Carmellose sodique, carboxyméthylamidon sodique (type A), stéarate de magnésium, silice colloïdale anhydre, lactose monohydraté.

Enveloppe de la gélule : gélatine, dioxyde de titane (E171), oxydes de fer (E172) rouge (uniquement pour la coiffe).

6.2. Incompatibilités  

Sans objet.

6.3. Durée de conservation  

3 ans

6.4. Précautions particulières de conservation  

A conserver à une température ne dépassant pas 30°C.

6.5. Nature et contenu de l'emballage extérieur   

7 gélules sous plaquette thermoformée sécurisée (PVC/PVDC/Aluminium).

6.6. Précautions particulières d’élimination et de manipulation  

Les gélules ne doivent jamais être déconditionnées à l’avance de la plaquette thermoformée et doivent être avalées immédiatement après déconditionnement de la plaquette thermoformée (voir rubriques 4.4 et 4.8).

Découper une unité de la plaquette thermoformée.

Peler chaque unité à partir du coin non scellé pour accéder à la feuille d’aluminium qui peut être percée afin de libérer la gélule.

7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE  

ASSISTANCE PUBLIQUE-HOPITAUX DE PARIS

55 Boulevard DIDEROT

CS 22305

75610 Paris CEDEX 12

8. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE  

· 34009 379 146 2 8 : 7 gélules sous plaquette thermoformée (PVC/PVDC/Aluminium).

9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION  

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

10. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE  

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

11. DOSIMETRIE  

Sans objet.

12. INSTRUCTIONS POUR LA PREPARATION DES RADIOPHARMACEUTIQUES  

Sans objet.

1) Stupéfiant :

Prescription sur ordonnances sécurisées.

Durée maximale de prescription limitée à 28 jours.

Délivrance fractionnée par périodes de 7 jours maximum. Le prescripteur peut néanmoins préciser sur l’ordonnance la durée de chaque fraction, ou exclure le fractionnement en portant sur l’ordonnance la mention « délivrance en une seule fois », ou préciser que la dispensation doit se faire quotidiennement.

La délivrance est effectuée par une pharmacie de ville ou par un CSAPA. Le nom du pharmacien choisi par le patient doit être mentionné sur l’ordonnance.

2) Médicament soumis à prescription initiale réservée aux médecins exerçant en centres de soins d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) ou aux médecins exerçant dans les services hospitaliers spécialisés dans les soins aux toxicomanes.

Renouvellement non restreint.

Médicament nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement.

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