Résumé des caractéristiques du produit - BORTEZOMIB TEVA 3,5 mg, poudre pour solution injectable

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	BORTEZOMIB TEVA 3,5 mg, poudre pour solution injectable - Résumé des caractéristiques du produit

ANSM - Mis à jour le : 13/01/2022

1. DENOMINATION DU MEDICAMENT

BORTEZOMIB TEVA 3,5 mg, poudre pour solution injectable

2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE

Bortézomib (sous forme d'ester boronique de mannitol).......................................................... 3,5 mg

Pour un flacon.

Après reconstitution avec 1,4 ml, 1 ml de solution pour injection sous-cutanée contient 2,5 mg de bortézomib.

Après reconstitution avec 3,5 ml, 1 ml de solution pour injection intraveineuse contient 1 mg de bortézomib.

Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.

3. FORME PHARMACEUTIQUE

Poudre pour solution injectable.

Poudre ou poudre agglomérée, blanc à blanc cassé.

4. DONNEES CLINIQUES

4.1. Indications thérapeutiques

Bortézomib Teva, en monothérapie ou en association à la doxorubicine liposomale pégylée ou à la dexaméthasone, est indiqué pour le traitement des patients adultes atteints de myélome multiple en progression, ayant reçu au moins 1 traitement antérieur et ayant déjà bénéficié ou étant inéligibles à une greffe de cellules souches hématopoïétiques.

Bortézomib Teva, en association au melphalan et à la prednisone, est indiqué pour le traitement des patients adultes atteints de myélome multiple non traité au préalable, non éligibles à la chimiothérapie intensive accompagnée d’une greffe de cellules souches hématopoïétiques.

Bortézomib Teva, en association à la dexaméthasone, ou à la dexaméthasone et au thalidomide, est indiqué pour le traitement d’induction des patients adultes atteints de myélome multiple non traité au préalable, éligibles à la chimiothérapie intensive accompagnée d’une greffe de cellules souches hématopoïétiques.

Bortézomib Teva, en association au rituximab, cyclophosphamide, doxorubicine et prednisone, est indiqué pour le traitement des patients adultes atteints d’un lymphome à cellules du manteau non traité au préalable, pour lesquels une greffe de cellules souches hématopoïétiques est inadaptée.

4.2. Posologie et mode d'administration

Le traitement par Bortézomib Teva doit être initié sous le contrôle d'un médecin expérimenté dans le traitement de patients atteints de cancer, néanmoins Bortézomib Teva peut être administré par un professionnel de santé expérimenté dans l'utilisation des agents chimiothérapeutiques. Bortézomib Teva doit être reconstitué par un professionnel de santé (voir rubrique 6.6).

Posologie pour le traitement du myélome multiple en progression (patients ayant reçu au moins un traitement antérieur)

Monothérapie

Bortézomib Teva 3,5 mg poudre pour solution injectable est administré soit par injection intraveineuse soit par injection sous-cutanée à la posologie recommandée de 1,3 mg/m² de surface corporelle deux fois par semaine pendant deux semaines les jours 1, 4, 8 et 11 d’un cycle de traitement de 21 jours. Cette période de 3 semaines est considérée comme un cycle de traitement. Il est recommandé que les patients reçoivent 2 cycles de Bortézomib Teva après confirmation de la réponse complète. Il est également recommandé que les patients répondeurs mais n'obtenant pas une rémission complète reçoivent un total de 8 cycles de traitement par Bortézomib Teva. Au moins 72 heures doivent s'écouler entre deux doses consécutives de Bortézomib Teva.

Ajustement de la posologie au cours d'un traitement et d’une réinitiation d'un traitement en monothérapie

Le traitement par Bortézomib Teva doit être interrompu en cas d'apparition de toute toxicité non hématologique de grade 3 ou de toute toxicité hématologique de grade 4, à l'exception des neuropathies discutées ci-après (voir également rubrique 4.4). Après disparition des symptômes liés à la toxicité, le traitement par Bortézomib Teva peut être réinitié à une dose réduite de 25 % (1,3 mg/m² réduit à 1,0 mg/m²; 1,0 mg/m² réduit à 0,7 mg/m²). En cas de persistance ou de récidive de la toxicité à la dose inférieure, l'arrêt de Bortézomib Teva doit être envisagé, sauf si les bénéfices du traitement l'emportent nettement sur les risques.

Douleur neuropathique et/ou neuropathie périphérique

Les patients qui présentent une douleur neuropathique et/ou une neuropathie périphérique liée au bortézomib doivent être pris en charge selon le tableau 1 (voir rubrique 4.4). Les patients présentant une neuropathie sévère préexistante peuvent être traités par Bortézomib Teva uniquement après une évaluation soigneuse du rapport risque/bénéfice.

Tableau 1 : Modifications recommandées* de la posologie en cas de neuropathie liée au bortézomib

Sévérité de la neuropathie	Modification de la posologie
Grade 1 (asymptomatique : perte des réflexes ostéotendineux ou paresthésie) sans douleur ou sans perte de fonction	Aucune
Grade 1 avec douleur ou grade 2 (symptômes modérés ; limitant les activités instrumentales de la vie quotidienne (Echelle ADL)**)	Réduire Bortézomib Teva à 1,0 mg/m² ou Modifier le rythme d’administration de Bortézomib Teva à 1,3 mg/m² une fois par semaine
Grade 2 avec douleur ou grade 3 (symptômes sévères ; limitant l’autonomie selon l’échelle ADL***)	Interrompre le traitement par Bortézomib Teva jusqu'à disparition des symptômes. Ré-instaurer alors le traitement par Bortézomib Teva et réduire la dose à 0,7 mg/m² une fois par semaine.
Grade 4 (conséquences sur le pronostic vital ; intervention urgente indiquée) et/ou neuropathie autonome sévère	Arrêter Bortézomib Teva

* Sur la base des modifications de posologie lors des études de Phase II et III dans le myélome multiple et de l’expérience après commercialisation. La graduation se base sur la version 4.0 de la classification « NCI Common Toxicity Criteria CTCAE ».

** Echelle instrumentale ADL fait référence à la préparation des repas, l’achat des courses alimentaires ou des vêtements, l’utilisation du téléphone, la gestion de son argent, etc ;

*** Echelle d’autonomie ADL fait référence à la toilette, l’habillage et le déshabillage, se nourrir de façon autonome, l’utilisation des toilettes, la prise de ses médicaments et ne pas être alité.

Traitement en association à la doxorubicine liposomale pégylée

La doxorubicine liposomale pégylée est administrée à la dose de 30 mg/m² au jour 4 du cycle de traitement par Bortézomib Teva, en perfusion intraveineuse d’1 heure, après l’injection de Bortézomib Teva.

Jusqu’à 8 cycles de cette association médicamenteuse peuvent être administrés tant que le patient tolère le traitement et que sa maladie n’a pas progressé. Les patients ayant obtenu une réponse complète peuvent poursuivre le traitement pendant au moins 2 cycles après les premiers signes de réponse complète, même si cela implique un traitement de plus de 8 cycles. Les patients dont le taux de paraprotéine continue à diminuer après 8 cycles peuvent également poursuivre le traitement aussi longtemps qu’il est toléré et qu’ils continuent à y répondre.

Pour des informations complémentaires concernant la doxorubicine liposomale pégylée, veuillez-vous référer à son Résumé des Caractéristiques du Produit.

Traitement en association à la dexaméthasone

La dexaméthasone est administrée par voie orale à la dose de 20 mg les jours 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11 et 12 du cycle de traitement par Bortézomib Teva.

Les patients ayant obtenu une réponse ou une stabilisation de leur maladie après 4 cycles de cette association médicamenteuse peuvent continuer à recevoir la même association pour un maximum de 4 cycles supplémentaires.

Pour des informations complémentaires concernant la dexaméthasone, veuillez-vous référer à son Résumé des Caractéristiques du Produit.

Adaptation posologique pour le traitement en association chez les patients atteints de myélome multiple en progression

Pour les adaptations posologiques de Bortézomib Teva au cours d’un traitement en association, suivre les recommandations de modification de dose décrites ci-dessus pour le traitement en monothérapie.

Posologie pour les patients atteints de myélome multiple non traité au préalable, non éligibles à la greffe de cellules souches hématopoïétiques

Traitement en association au melphalan et à la prednisone

Bortézomib Teva 3,5 mg poudre pour solution injectable est administré soit par injection intraveineuse soit par injection sous-cutanée en association au melphalan par voie orale et à la prednisone par voie orale, tel que décrit dans le tableau 2. Une période de 6 semaines est considérée comme un cycle de traitement. Au cours des cycles 1 à 4, Bortézomib Teva est administré deux fois par semaine les jours 1, 4, 8, 11, 22, 25, 29 et 32. Au cours des cycles 5 à 9, Bortézomib Teva est administré une fois par semaine les jours 1, 8, 22 et 29.

Au moins 72 heures doivent s'écouler entre deux doses consécutives de Bortézomib Teva.

Le melphalan et la prednisone doivent être administrés par voie orale les jours 1, 2, 3 et 4 de la première semaine de chaque cycle de traitement par Bortézomib Teva.

Neuf cycles de traitement par cette association médicamenteuse sont administrés.

Tableau 2 : Schéma posologique recommandé de Bortézomib Teva en association au melphalan et à la prednisone

Bortézomib Teva deux fois par semaine (Cycles 1-4)
Semaine	1	2	3	4	5	6
Btz (1,3 mg/m²)	J1 -- -- J4	J8 J11	Période sans traitement	J22 J25	J29 J32	Période sans traitement
M (9 mg/m²) P (60 mg/m²)	J1 J2 J3 J4	-- --	Période sans traitement	-- --	-- --	Période sans traitement
Bortézomib Teva une fois par semaine (Cycles 5-9)
Semaine	1	2	3	4	5	6
Btz (1,3 mg/m²)	J1 -- -- --	J8	Période sans traitement	J22	J29	Période sans traitement
M (9 mg/m²) P (60 mg/m²)	J1 J2 J3 J4	--	Période sans traitement	--	--	Période sans traitement

Btz = Bortézomib Teva ; M = melphalan, P = prednisone

Adaptation posologique pendant le traitement et lors de la reprise du traitement pour le traitement en association avec melphalan et prednisone

Avant d’initier un nouveau cycle de traitement :

· Le taux de plaquettes doit être ≥ 70 x 10⁹/l et le taux de polynucléaires neutrophiles doit être ≥ 1,0 x 10⁹/l

· Les toxicités non-hématologiques doivent être réduites au grade 1 ou à l’état initial

Tableau 3 : Modifications de la posologie au cours des cycles suivants de traitement par Bortézomib Teva en association au melphalan et à la prednisone

Toxicité	Modification ou report de dose
Toxicité hématologique au cours d’un cycle : · En cas de neutropénie ou de thrombopénie prolongée de grade 4, ou de thrombopénie avec saignement, observée au cours du cycle précédent	Envisager une réduction de la dose de melphalan de 25 % lors du cycle suivant.
· Si, le jour de l’administration de Bortézomib Teva (autre que le jour 1), le taux de plaquettes est ≤ 30 x 109/l ou le taux de polynucléaires neutrophiles est ≤ 0,75 x 109/l	Le traitement par Bortézomib Teva ne doit pas être administré
· Si plusieurs doses de Bortézomib Teva ne sont pas administrées lors d’un cycle (≥ 3 doses au cours d’une administration deux fois par semaine ou ≥ 2 doses au cours d’une administration hebdomadaire)	La dose de Bortézomib Teva sera réduite d’un niveau (de 1,3 mg/m² à 1 mg/m², ou de 1 mg/m² à 0,7 mg/m²)
Toxicités non-hématologiques de grade ≥ 3	Le traitement par Bortézomib Teva doit être interrompu jusqu’à la réduction des symptômes de la toxicité au grade 1 ou à l’état initial. Bortézomib Teva peut être ensuite ré-instauré à une dose réduite d’un niveau (de 1,3 mg/m² à 1 mg/m², ou de 1 mg/m² à 0,7 mg/m²). Pour des douleurs neuropathiques et/ou une neuropathie périphérique liées au bortézomib, suspendre et/ou modifier la dose de Bortézomib Teva tel que décrit dans le tableau 1.

Pour des informations supplémentaires concernant le melphalan et la prednisone, voir les Résumés des Caractéristiques du Produit correspondants.

Posologie pour les patients atteints de myélome multiple non traité au préalable, éligibles à la greffe de cellules souches hématopoïétiques (traitement d’induction)

Traitement en association à la dexaméthasone

La dexaméthasone est administrée par voie orale à la dose de 40 mg les jours 1, 2, 3, 4, 8, 9, 10 et 11 du cycle de traitement par Bortézomib Teva.

Quatre cycles de traitement par cette association médicamenteuse sont administrés.

Traitement en association à la dexaméthasone et au thalidomide

La dexaméthasone est administrée par voie orale à la dose de 40 mg les jours 1, 2, 3, 4, 8, 9, 10 et 11 du cycle de traitement par Bortézomib Teva.

Le thalidomide est administré par voie orale à la dose quotidienne de 50 mg les jours 1 à 14 et s’il est bien toléré la dose est augmentée à 100 mg les jours 15 à 28, puis elle peut être ensuite de nouveau augmentée à 200 mg par jour à partir du cycle 2 (voir tableau 4).

Quatre cycles de traitement par cette association médicamenteuse sont administrés. Il est recommandé que les patients ayant au moins une réponse partielle reçoivent 2 cycles supplémentaires.

Tableau 4 : Posologie du traitement en association avec le bortézomib pour les patients atteints d’un myélome multiple non traité au préalable, éligibles à la greffe de cellules souches hématopoïétiques

Btz + Dx	Cycles 1 à 4
	Semaine		1		2		3
	Btz (1,3 mg/m²)		Jour 1, 4		Jour 8, 11		Période sans traitement
	Dx 40 mg		Jour 1, 2, 3, 4		Jour 8, 9, 10, 11		-
Btz+Dx+T	Cycle 1
	Semaine	1		2		3		4
	Btz (1,3 mg/m²)	Jour 1, 4		Jour 8, 11		Période sans traitement		Période sans traitement
	T 50 mg	Quotidiennement		Quotidiennement		-		-
	T 100 mg^a	-		-		Quotidiennement		Quotidiennement
	Dx 40 mg	Jour 1, 2, 3, 4		Jour 8, 9, 10, 11		-		-
	Cycles 2 à 4^b
	Btz (1,3 mg/m²)	Jour 1, 4		Jour 8, 11		Période sans traitement		Période sans traitement
	T 200 mg^a	Quotidiennement		Quotidiennement		Quotidiennement		Quotidiennement
	Dx 40 mg	Jour 1, 2, 3, 4		Jour 8, 9, 10, 11		-		-

Btz = Bortézomib ; Dx = dexaméthasone ; T = thalidomide

^a La dose de thalidomide est augmentée à 100 mg à partir de la semaine 3 du cycle 1 seulement si la dose de 50 mg est tolérée, puis à 200 mg à partir du cycle 2 si la dose de 100 mg est tolérée.

^b Jusqu’à 6 cycles peuvent être administrés aux patients ayant obtenus au moins une réponse partielle après 4 cycles.

Adaptation posologique chez les patients éligibles à la greffe

Pour les adaptations posologiques de Bortezomib Teva les recommandations de modification de dose décrites pour le traitement en monothérapie doivent être suivies.

En outre, lorsque Bortézomib Teva est administré en association à d’autres médicaments chimiothérapeutiques, des diminutions posologiques appropriées pour ces produits doivent être envisagées en cas de toxicités, conformément aux recommandations du Résumé des Caractéristiques du Produit.

Posologie pour les patients atteints d’un lymphome à cellules du manteau (LCM) non traité au préalable

Traitement en association au rituximab, cyclophosphamide, doxorubicine et prednisone (BtzR-CAP)

Bortézomib Teva 3,5 mg poudre pour solution injectable est administré soit par injection intraveineuse soit par injection sous-cutanée à la posologie recommandée de 1,3 mg/m² de surface corporelle deux fois par semaine pendant deux semaines les jours 1, 4, 8 et 11, suivie d’une période d’arrêt de 10 jours les jours 12 à 21. Cette période de 3 semaines est considérée comme un cycle de traitement. Six cycles de traitement par Bortézomib Teva sont recommandés, bien que pour les patients ayant une première réponse documentée au cycle 6, deux cycles supplémentaires de Bortézomib Teva peuvent être administrés. Au moins 72 heures doivent s’écouler entre deux doses consécutives de Bortézomib Teva.

Les médicaments suivants sont administrés en perfusion intraveineuse au jour 1 de chaque cycle de traitement par Bortézomib Teva de 3 semaines : rituximab à la dose de 375 mg/m², cyclophosphamide à la dose de 750 mg/m² et doxorubicine à la dose de 50 mg/m².

La prednisone est administrée par voie orale à la dose de 100 mg/m² les jours 1, 2, 3, 4 et 5 de chaque cycle de traitement par Bortézomib Teva.

Adaptation posologique pendant le traitement chez les patients atteints d’un lymphome à cellules du manteau non traité au préalable

Avant d’initier un nouveau cycle de traitement :

· Le taux de plaquettes doit être ≥ 100 000 cellules/μl et le taux de polynucléaires neutrophiles doit être ≥ 1 500 cellules/μl

· Le taux de plaquettes doit être ≥75 000 cellules/μl chez les patients avec une infiltration de la moelle osseuse ou une séquestration splénique

· Le taux d’hémoglobine doit être ≥ 8 g/dL

· Les toxicités non-hématologiques doivent être réduites au grade 1 ou à l’état initial.

Le traitement par Bortézomib Teva doit être interrompu en cas d’apparition de toute toxicité non hématologique de grade ≥ 3 liée au bortézomib (à l’exception des neuropathies) ou de toute toxicité hématologique de grade ≥ 3 (voir également rubrique 4.4). Pour les adaptations posologiques, se référer au tableau 5 ci-dessous.

Des facteurs de croissance granulocytaires peuvent être administrés pour les toxicités hématologiques conformément aux standards de pratique locale. L’utilisation prophylactique de facteurs de croissance granulocytaires doit être envisagée en cas de retard répété dans l’administration des cycles. Une transfusion de plaquettes pour le traitement d’une thrombopénie doit être envisagée lorsqu’elle est cliniquement appropriée.

Tableau 5 : Adaptation posologique pendant le traitement chez les patients atteints d’un lymphome à cellules du manteau non traité au préalable

Toxicité	Modification de la posologie ou report de dose
Toxicité hématologique
Neutropénie de grade ≥ 3 accompagnée de fièvre, neutropénie de grade 4 durant plus de 7 jours, taux de plaquettes < 10 000 cellules/μl	Le traitement par Bortézomib Teva doit être interrompu jusqu’à 2 semaines jusqu’à ce que le patient ait un taux de polynucléaires neutrophiles ≥ 750 cellules/μl et un taux de plaquettes ≥ 25 000 cellules/μl. · Si, après que Bortézomib Teva ait été interrompu, la toxicité n’a pas disparu, comme définie ci-dessus, alors Bortézomib Teva doit être arrêté. · Si la toxicité disparait, c’est-à-dire si le patient a un taux de polynucléaires neutrophiles ≥ 750 cellules/μl et un taux de plaquettes ≥ 25 000 cellules/μl, Bortézomib Teva peut être ré-instauré à une dose réduite d’un niveau (de 1,3 mg/m² à 1 mg/m² ou de 1 mg/m² à 0,7 mg/m²)
· Si le jour de l’administration de Bortézomib Teva (autre que le jour 1 du cycle), le taux de plaquettes est < 25 000 cellules/μl ou le taux de polynucléaires neutrophiles est < 750 cellules/μl	Le traitement par Bortézomib Teva ne doit pas être administré.
Toxicités non hématologiques de grade ≥ 3 considérées comme étant liées au bortézomib	Le traitement par Bortézomib Teva doit être interrompu jusqu’à la réduction des symptômes de la toxicité au grade 2 ou moins. Bortézomib Teva peut être ensuite ré-instauré à une dose réduite d’un niveau (de 1,3 mg/m² à 1 mg/m² ou de 1 mg/m² à 0,7 mg/m²). Pour les douleurs neuropathiques et/ou neuropathies périphériques liées au bortézomib, interrompre et/ou modifier la dose de Bortézomib Teva tel que décrit dans le tableau 1.

Populations particulières

Sujets âgés

Il n'existe aucun élément suggérant que des adaptations de posologie soient nécessaires chez les patients âgés de plus de 65 ans atteints d’un myélome multiple ou d’un lymphome à cellules du manteau.

Il n’existe aucune étude sur l’utilisation du bortézomib chez les patients âgés atteints de myélome multiple non traité au préalable, éligibles à la chimiothérapie intensive accompagnée d’une greffe de cellules souches hématopoïétiques.

Par conséquent, aucune recommandation posologique ne peut être faite dans cette population.

Dans une étude conduite chez des patients atteints d’un lymphome à cellules du manteau non traité au préalable, 42,9 % et 10,4 % des patients exposés au bortézomib avaient entre 65-74 ans et ≥ 75 ans, respectivement. Chez les patients âgés de ≥ 75 ans, les deux protocoles de traitement, BtzR-CAP ainsi que R-CHOP, ont été moins bien tolérés (voir rubrique 4.8).

Insuffisance hépatique

Les patients présentant une insuffisance hépatique légère ne nécessitent pas d’adaptation posologique et doivent être traités à la dose recommandée. Les patients présentant une insuffisance hépatique modérée ou sévère doivent commencer Bortézomib Teva à une dose réduite de 0,7 mg/m² par injection pendant le premier cycle de traitement et une augmentation de la dose suivante à 1,0 mg/m² ou une diminution supplémentaire à 0,5 mg/m² pourront être envisagées en fonction de la tolérance du patient (voir tableau 6 et rubriques 4.4 et 5.2).

Tableau 6 : Modifications recommandées des doses initiales de bortézomib chez les patients présentant une insuffisance hépatique

Grade de l’insuffisance hépatique*	Taux de bilirubine	Taux de SGOT (ASAT)	Modification de la dose initiale
Légère	≤ 1,0 x LSN	> LSN	Aucune
Légère	> 1,0 x - 1,5 x LSN	Indifférent	Aucune
Modérée	> 1,5 x - 3 x LSN	Indifférent	Réduire Bortézomib Teva à 0,7 mg/m² pendant le premier cycle de traitement. Envisager une augmentation de la dose à 1,0 mg/m² ou une réduction supplémentaire de dose à 0,5 mg/m² pour les cycles ultérieurs, en fonction de la tolérance du patient.
Sévère	> 3 x LSN	Indifférent

Abréviations : SGOT transaminase glutamique oxaloacétique sérique

ASAT = Aspartate aminotransférase sérique ; LSN = Limite supérieure de la normale

* Basées sur la classification du groupe de travail du dysfonctionnement d’organe NCI pour la catégorisation de l’insuffisance hépatique (légère, modérée, sévère).

Insuffisance rénale

La pharmacocinétique du bortézomib n’est pas influencée chez les patients présentant une insuffisance rénale légère à modérée (clairance de la créatinine [CLCr] > 20 ml/min/1,73 m²); par conséquent, des adaptations de dose ne sont pas nécessaires chez ces patients. L’impact sur les caractéristiques pharmacocinétiques du bortézomib chez les patients insuffisants rénaux sévères ne nécessitant pas de dialyse (CLCr < 20 ml/min/1,73 m²) n’est pas connu. La dialyse pouvant réduire les concentrations de bortézomib, Bortézomib Teva doit être administré après la dialyse (voir rubrique 5.2).

Population pédiatrique

La sécurité et l’efficacité du bortézomib chez les enfants âgés de moins de 18 ans n’ont pas été établies (voir rubriques 5.1 et 5.2). Les données disponibles à ce jour sont décrites dans la rubrique 5.1 mais aucune recommandation relative à la posologie ne peut être faite.

Mode d’administration

Bortézomib Teva 2,5 mg et 3,5 mg poudre pour solution injectable sont disponibles pour une administration intraveineuse ou sous-cutanée.

Bortézomib Teva 1 mg, poudre pour solution injectable est réservé à l’administration intraveineuse uniquement.

Bortézomib Teva ne doit pas être administré par d’autres voies. L’administration intrathécale a provoqué des décès.

Injection intraveineuse

La solution reconstituée de Bortézomib Teva 3,5 mg est administrée par injection intraveineuse en bolus de 3 à 5 secondes dans un cathéter intraveineux périphérique ou central, suivie par un rinçage avec une solution de chlorure de sodium injectable à 9 mg/ml (0,9 %). Au moins 72 heures doivent s'écouler entre deux doses consécutives de Bortézomib Teva.

Injection sous-cutanée

La solution reconstituée de Bortézomib Teva 3,5 mg est administrée par voie sous-cutanée dans les cuisses (droite ou gauche) ou dans l’abdomen (droit ou gauche). La solution doit être injectée par voie sous-cutanée, avec un angle de 45-90°.

Les sites d’injection doivent être alternés entre chaque injection successive.

Si une réaction locale au point d’injection survient après l’injection de Bortézomib Teva par voie sous-cutanée, soit une solution moins concentrée de Bortézomib Teva (Bortézomib Teva 3,5 mg reconstitué à la concentration de 1 mg/ml au lieu de 2,5 mg/ml) peut être administrée par voie sous-cutanée soit un passage à l’injection intraveineuse est recommandé.

Si Bortézomib Teva est administré en association à d’autres médicaments, se référer au Résumé des Caractéristiques du Produit de ces produits pour les modalités d’administration.

4.3. Contre-indications

Hypersensibilité à la substance active, au bore ou à l’un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1.

Pneumopathie infiltrative diffuse aiguë et atteinte péricardique.

Lorsque Bortézomib Teva est administré en association à d’autres médicaments, se référer aux Résumés des Caractéristiques du Produit de ces médicaments pour les contre-indications supplémentaires.

4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi

Lorsque Bortézomib Teva est administré en association à d’autres médicaments, le Résumé des Caractéristiques du Produit de ces autres médicaments doit être consulté avant l’instauration du traitement par Bortézomib Teva. Lorsque du thalidomide est utilisé, une attention particulière est nécessaire concernant les obligations liées aux tests de grossesse et aux mesures de prévention des grossesses (voir rubrique 4.6).

Administration intrathécale

Des cas mortels ont été rapportés suite à l’administration accidentelle du bortézomib par voie intrathécale. Bortézomib Teva 1 mg poudre pour solution injectable doit être utilisé par voie intraveineuse uniquement, alors que Bortézomib Teva 2,5 mg et 3,5 mg poudre pour solution injectable peuvent être utilisés par voie intraveineuse ou sous-cutanée. Bortézomib Teva ne doit pas être administré par voie intrathécale.

Toxicité gastro-intestinale

Une toxicité gastro-intestinale, telle que nausées, diarrhées, vomissements et constipation, est très fréquente pendant le traitement par bortézomib. Des cas d’iléus paralytique ont été peu fréquemment rapportés (voir rubrique 4.8). En conséquence, les patients présentant une constipation doivent être étroitement surveillés.

Toxicité hématologique

Le traitement par bortézomib est très fréquemment associé à des toxicités hématologiques (thrombopénie, neutropénie et anémie). Dans les études conduites chez des patients atteints d’un myélome multiple en rechute traités par le bortézomib et chez des patients atteints d’un LCM non traité au préalable et ayant reçu du bortézomib en association au rituximab, cyclophosphamide, doxorubicine et prednisone (BtzR-CAP), une des toxicités hématologiques les plus fréquentes était la thrombopénie transitoire. Le taux de plaquettes était au plus bas au jour 11 de chaque cycle de traitement par le bortézomib et est habituellement revenu à son taux initial au cycle suivant. Il n’y avait pas de preuve de thrombopénie cumulative. La moyenne des nadirs des taux de plaquettes mesurés était d’approximativement 40 % la valeur initiale dans les études conduites dans le myélome multiple traité en monothérapie et 50 % la valeur initiale dans l’étude conduite dans le LCM. Chez les patients atteints de myélome à un stade avancé, la sévérité de la thrombopénie était liée au taux de plaquettes avant traitement : pour un taux de plaquettes initial < 75 000/μl, 90 % des 21 patients avaient un taux ≤ 25 000/μl au cours de l’étude, dont 14 % un taux < 10 000/μl ; à l’opposé, avec un taux de plaquettes initial > 75 000/μl, seulement 14 % des 309 patients avaient un taux ≤ 25 000/μl au cours de l’étude.

Chez les patients ayant un LCM (étude LYM-3002), la fréquence des thrombopénies de grade ≥ 3 était plus grande (56,7 % versus 5,8 %) dans le bras traité par le bortézomib (BtzR-CAP) comparée au bras non traité par le bortézomib (rituximab, cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine et prednisone [R-CHOP]). Les deux bras de traitement étaient similaires concernant la fréquence globale des saignements de tout grade (6,3 % dans le bras BtzR-CAP et 5,0 % dans le bras R-CHOP) et des saignements de grade 3 ou plus (BtzR-CAP : 4 patients [1,7 %]; R-CHOP : 3 patients [1,2 %]). Dans le bras traité par BtzR-CAP, 22,5 % des patients ont reçu des transfusions de plaquettes comparé à 2,9 % des patients dans le bras R-CHOP.

Des hémorragies gastro-intestinales et intracérébrales ont été rapportées avec le traitement par le bortézomib. En conséquence, avant chaque administration de Bortézomib Teva, le taux de plaquettes devra être surveillé. Le traitement par Bortézomib Teva devra être interrompu lorsque le taux de plaquettes est < 25 000/µl, ou, dans le cas d’une association à la prednisone et au melphalan, lorsque le taux de plaquettes est ≤ 30 000/µl (voir rubrique 4.2). Le bénéfice potentiel du traitement doit être soigneusement pesé par rapport aux risques, particulièrement en cas de thrombopénie modérée à sévère et de facteurs de risque de saignement.

Les numérations de la formule sanguine (NFS), incluant une numération plaquettaire, doivent être fréquemment contrôlées pendant le traitement par Bortézomib Teva. La transfusion de plaquettes doit être envisagée lorsqu’elle est cliniquement appropriée (voir rubrique 4.2).

Chez les patients atteints d’un LCM, une neutropénie transitoire, réversible entre les cycles, a été observée, sans preuve de neutropénie cumulative. Les neutrophiles étaient au plus bas au jour 11 de chaque cycle de traitement par le bortézomib et sont habituellement revenus à leur valeur initiale au cycle suivant. Dans l’étude LYM-3002, des facteurs de croissance ont été administrés à 78 % des patients du bras BtzR-CAP et 61 % des patients du bras R-CHOP. Les patients avec une neutropénie ayant un risque augmenté d’infections, ces derniers doivent être surveillés afin de déceler tout signe et symptôme d’infection et être traités sans délai. Des facteurs de croissance granulocytaires peuvent être administrés pour une toxicité hématologique conformément aux standards de pratique locale. L’utilisation prophylactique de facteurs de croissance granulocytaires doit être envisagée en cas de retard répété dans l’administration des cycles (voir rubrique 4.2).

Réactivation du zona

Une prophylaxie antivirale est recommandée chez les patients traités par Bortézomib Teva. Dans l’étude de phase III conduite chez des patients atteints d’un myélome multiple non traité au préalable, la fréquence globale de réactivation du zona était plus importante chez les patients traités par bortézomib+Melphalan+Prednisone que chez les patients traités par Melphalan+Prednisone (14 % versus 4 % respectivement).

Chez les patients atteints d’un LCM (étude LYM-3002), la fréquence d’infection par le zona était de 6,7 % dans le bras BtzR-CAP et de 1,2 % dans le bras R-CHOP (voir rubrique 4.8).

Réactivation et infection par le virus de l’hépatite B (VHB)

Lorsque le rituximab est utilisé en association à Bortézomib Teva, un dépistage du VHB doit toujours être réalisé avant l’initiation du traitement chez les patients à risque d’infection par le VHB. Les patients porteurs de l’hépatite B et les patients ayant un antécédent d’hépatite B doivent être étroitement surveillés pour déceler tout signe clinique et biologique d’une infection active par le VHB pendant et après le traitement par rituximab associé à Bortézomib Teva. Une prophylaxie antivirale doit être envisagée. Se référer au Résumé des Caractéristiques du Produit du rituximab pour plus d’informations.

Leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP)

De très rares cas d’infection par le virus de John Cunningham (JC) sans lien de causalité connu, ayant entrainé une LEMP et le décès, ont été rapportés chez les patients traités par le bortézomib. Les patients diagnostiqués avec une LEMP avaient un traitement immunosuppresseur antérieur ou concomitant. La plupart des cas de LEMP ont été diagnostiqués dans les 12 mois suivant la première dose de bortézomib. Les patients doivent être surveillés à intervalles réguliers afin de détecter l’apparition ou l’aggravation de tout symptôme ou signe neurologique évocateur d’une LEMP dans le cadre d’un diagnostic différentiel des troubles du SNC. Si le diagnostic d’une LEMP est suspecté, les patients doivent être orientés vers un spécialiste des LEMP et des mesures de diagnostic appropriées doivent être initiées. Arrêter Bortézomib Teva si une LEMP est diagnostiquée.

Neuropathies périphériques

Le traitement par bortézomib est très fréquemment associé à des neuropathies périphériques, principalement sensitives. Cependant des cas de neuropathie motrice sévère associée ou non à une neuropathie périphérique sensitive ont été rapportés. La fréquence des neuropathies périphériques augmente dès le début du traitement et atteint un pic au cours du cycle 5.

Les symptômes de neuropathie, tels que sensation de brûlure, hyperesthésie, hypoesthésie, paresthésie, gêne, douleur ou faiblesse neuropathiques doivent faire l’objet d’une surveillance particulière.

Dans l’étude de Phase III comparant le bortézomib administré par voie intraveineuse versus voie sous-cutanée, la fréquence des neuropathies périphériques de grade ≥ 2 était de 24 % pour le bras en injection sous-cutanée et de 41 % pour le bras en injection intraveineuse (p = 0,0124). Une neuropathie périphérique de grade ≥ 3 est survenue chez 6 % des patients du bras sous-cutané contre 16 % pour le bras intraveineux (p = 0,0264). La fréquence des neuropathies périphériques, quel que soit leur grade, avec le bortézomib administré par voie intraveineuse était plus faible dans les anciennes études où le bortézomib était administré par voie intraveineuse que dans l’étude MMY-3021.

Les patients présentant une neuropathie périphérique nouvelle ou aggravée doivent bénéficier d’une évaluation neurologique et peuvent nécessiter une modification de la posologie ou du schéma thérapeutique ou un changement de la voie d’administration vers la voie sous-cutanée (voir rubrique 4.2). Les neuropathies ont été prises en charge à l'aide de traitements symptomatiques et d'autres thérapies.

Une surveillance précoce et régulière des symptômes de neuropathies apparues sous traitement avec une évaluation neurologique doivent être envisagées chez les patients recevant Bortézomib Teva avec d’autres médicaments connus pour être associés à des neuropathies (par exemple, thalidomide) et une diminution posologique appropriée ou un arrêt de traitement doit être envisagé.

Outre les neuropathies périphériques, les atteintes du système nerveux autonome peuvent contribuer à des effets indésirables comme l'hypotension orthostatique et la constipation sévère avec iléus paralytique. Les informations disponibles sur les atteintes du système nerveux autonome et leur rôle dans ces effets indésirables sont limitées.

Crises convulsives

Des crises convulsives ont été peu fréquemment rapportées chez des patients sans antécédents de convulsions ou d’épilepsie. Une attention particulière est nécessaire au cours du traitement pour les patients présentant des facteurs de risque de convulsions.

Hypotension

Le traitement par le bortézomib est fréquemment associé à une hypotension orthostatique/posturale. La plupart de ces effets indésirables sont de sévérité légère à modérée, et sont observés à tout moment au cours du traitement.

Les patients qui ont développé une hypotension orthostatique sous bortézomib (injecté par voie intraveineuse) ne présentaient pas de signes d'hypotension orthostatique avant le traitement par bortézomib. Un traitement de l’hypotension orthostatique a été instauré chez la plupart des patients. Une minorité de patients ayant une hypotension orthostatique ont présenté des syncopes. L'hypotension orthostatique/posturale n'était pas liée à l’injection en bolus de bortézomib. Le mécanisme de cet effet est inconnu, bien qu’une composante puisse être due à une atteinte du système nerveux autonome. L’atteinte du système nerveux autonome peut être liée au bortézomib ou le bortézomib peut aggraver une affection sous-jacente telle qu’une neuropathie diabétique ou amyloïde. La prudence est conseillée lors du traitement des patients présentant des antécédents de syncopes au cours d'un traitement par des médicaments connus pour être associés à une hypotension ou qui sont déshydratés à cause de diarrhées ou de vomissements récurrents. La prise en charge de l'hypotension orthostatique/posturale peut inclure l'ajustement de médicaments anti-hypertenseurs, une réhydratation ou l'administration de minéralo-corticoïdes et/ou de sympathomimétiques. Les patients doivent être informés de la nécessité de consulter un médecin s'ils présentent des sensations de vertige, étourdissements ou des épisodes de syncopes.

Syndrome d’Encéphalopathie Postérieure Réversible (SEPR)

Des cas de SEPR ont été rapportés chez des patients recevant du bortézomib. Le SEPR est une affection neurologique rare, souvent réversible, évoluant rapidement, qui peut se manifester par des convulsions, une hypertension, une céphalée, une léthargie, une confusion, une cécité et d’autres troubles visuels et neurologiques. Une imagerie cérébrale, de préférence une Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM), est réalisée pour confirmer le diagnostic. Bortézomib Teva doit être arrêté chez les patients développant un SEPR.

Insuffisance cardiaque

L'installation aiguë ou l’aggravation d’une insuffisance cardiaque congestive et/ou une poussée de diminution de la fraction d’éjection ventriculaire gauche a/ont été rapportée(s) durant le traitement par le bortézomib. Une rétention hydrique peut être un facteur favorisant l'apparition de signes et de symptômes d’insuffisance cardiaque. Les patients ayant des facteurs de risque cardiaque ou une cardiopathie existante doivent être étroitement surveillés.

Examens électrocardiographiques

Des cas isolés d’allongement de l’intervalle QT ont été rapportés au cours des essais cliniques. La relation de causalité avec le bortézomib n’a pas été établie.

Troubles pulmonaires

De rares cas de pathologie pulmonaire aiguë infiltrante diffuse d’étiologie indéterminée, telle qu’inflammations pulmonaires, pneumopathies interstitielles, infiltrats pulmonaires et syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) ont été rapportés chez des patients traités par le bortézomib (voir rubrique 4.8). Certains de ces événements ont été fatals. Une radiographie pulmonaire est recommandée avant l’instauration du traitement afin d’avoir un cliché de référence pour détecter de potentiels changements après le traitement.

En cas d’apparition ou d’aggravation de signes pulmonaires (ex : toux, dyspnée), un diagnostic rapide devra être réalisé et ces patients traités de manière adéquate. Le rapport bénéfice/risque devra alors être réévalué avant la poursuite éventuelle du traitement par Bortézomib Teva.

Lors d’un essai clinique, deux patients (sur deux) traités par cytarabine à haute dose (2 g/m² par jour) en perfusion continue sur 24 heures associée à la daunorubicine et au bortézomib suite à une rechute d’une leucémie aiguë myéloïde, sont décédés d’un SDRA précocement après le début du traitement et l’étude a été arrêtée. Par conséquent, ce protocole spécifique d’association concomitante à la cytarabine à haute dose (2 g/m² par jour) en perfusion continue sur 24 heures n’est pas recommandé.

Insuffisance rénale

Les complications rénales sont fréquentes chez les patients atteints de myélome multiple. Les patients insuffisants rénaux doivent être étroitement surveillés (voir rubriques 4.2 et 5.2).

Insuffisance hépatique

Le bortézomib est métabolisé par les enzymes hépatiques. L’exposition au bortézomib est accrue chez les patients présentant une insuffisance hépatique modérée ou sévère ; ces patients doivent être traités par Bortézomib Teva à doses réduites et étroitement surveillés quant à la toxicité (voir rubriques 4.2 et 5.2).

Réactions hépatiques

De rares cas d’insuffisance hépatique ont été rapportés chez des patients recevant du bortézomib avec des traitements concomitants et ayant un mauvais état général sous-jacent. D’autres réactions hépatiques rapportées incluent des augmentations des enzymes hépatiques, hyperbilirubinémie et hépatite. De telles modifications peuvent être réversibles à l’arrêt du bortézomib (voir rubrique 4.8).

Syndrome de lyse tumorale

Dans la mesure où le bortézomib est un agent cytotoxique et peut rapidement tuer les plasmocytes malins et les cellules du LCM, les complications d’un syndrome de lyse tumorale peuvent survenir. Les patients à risque de syndrome de lyse tumorale sont ceux ayant une forte masse tumorale avant le traitement. Ces patients doivent être surveillés étroitement et des précautions appropriées doivent être prises.

Traitements concomitants

Les patients qui reçoivent du bortézomib en association avec des inhibiteurs puissants du CYP3A4 doivent être étroitement surveillés. Des précautions doivent être prises lorsque le bortézomib est associé à des substrats du CYP3A4 ou du CYP2C19 (voir rubrique 4.5).

Une fonction hépatique normale doit être confirmée et la prudence devra être observée chez les patients recevant des hypoglycémiants oraux (voir rubrique 4.5).

Réactions potentiellement médiées par les complexes immuns

Des réactions potentiellement médiées par les complexes immuns, telles que réactions à type de maladie sérique, polyarthrite avec éruption et glomérulonéphrite proliférative ont été rapportées de façon peu fréquente. Le bortézomib doit être arrêté si des réactions graves surviennent.

4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions

Des études in vitro indiquent que le bortézomib est un faible inhibiteur des isoenzymes 1A2, 2C9, 2C19, 2D6 et 3A4 du cytochrome P450 (CYP). En se basant sur la contribution limitée (7 %) du CYP2D6 au métabolisme du bortézomib, le phénotype de métaboliseur lent par le CYP2D6 ne semble pas devoir affecter le devenir général du bortézomib.

Une étude d'interaction évaluant l'effet du kétoconazole, un puissant inhibiteur du CYP3A4, sur la pharmacocinétique du bortézomib (injecté par voie intraveineuse), a montré une augmentation moyenne de l’ASC du bortézomib de 35 % (IC à 90 % [1,032 à 1,772]), sur la base de données issues de 12 patients. Par conséquent, les patients qui reçoivent du bortézomib en association avec des inhibiteurs puissants du CYP3A4 (ex : kétoconazole, ritonavir) doivent être étroitement surveillés.

Dans une étude d'interaction évaluant l'effet de l'oméprazole, un puissant inhibiteur du CYP2C19, sur la pharmacocinétique du bortézomib (injecté par voie intraveineuse), il n'y a pas eu d'effet significatif sur la pharmacocinétique du bortézomib, sur la base de données issues de 17 patients.

Une étude d’interaction évaluant l’effet de la rifampicine, un inducteur puissant du CYP3A4, sur la pharmacocinétique du bortézomib (injecté par voie intraveineuse), a montré une réduction moyenne de l’ASC du bortézomib de 45 %, sur la base de données issues de 6 patients. L’utilisation concomitante du bortézomib avec des inducteurs puissants du CYP3A4 (par exemple, rifampicine, carbamazépine, phénytoïne, phénobarbital et millepertuis) n’est donc pas recommandée, son efficacité pouvant être réduite.

Au cours de la même étude d’interaction évaluant l’effet de la dexaméthasone, un inducteur plus faible du CYP3A4, sur la pharmacocinétique du bortézomib (injecté par voie intraveineuse), il n’y a pas eu d’effet significatif sur la pharmacocinétique du bortézomib, sur la base de données issue de 7 patients.

Une étude d’interaction évaluant l’effet de melphalan-prednisone sur la pharmacocinétique du bortézomib (injecté par voie intraveineuse), a montré une augmentation moyenne de l’ASC du bortézomib de 17 %, à partir des données de 21 patients. Ceci n’est pas considéré comme cliniquement pertinent.

Au cours des essais cliniques, des hypoglycémies et hyperglycémies ont été respectivement peu fréquemment et fréquemment rapportées chez des patients diabétiques recevant des hypoglycémiants oraux. Les patients sous antidiabétiques oraux recevant Bortézomib Teva peuvent nécessiter une surveillance étroite de leur glycémie, et une adaptation de la dose de leurs antidiabétiques.

4.6. Fertilité, grossesse et allaitement

Contraception chez les hommes et femmes

Les patients hommes et femmes en âge de procréer doivent utiliser des méthodes de contraception efficaces pendant et durant les 3 mois qui suivent le traitement.

Grossesse

Aucune donnée clinique n’est disponible pour le bortézomib concernant l’exposition durant la grossesse. Le potentiel tératogène du bortézomib n'a pas été complètement étudié.

Dans les études précliniques, le bortézomib n'a eu aucun effet sur le développement embryonnaire et fœtal, chez le rat et le lapin, aux plus fortes doses tolérées par les mères. Aucune étude n'a été conduite chez l'animal pour déterminer les effets du bortézomib sur la mise bas et le développement post-natal (voir rubrique 5.3). Bortézomib Teva ne doit pas être utilisé au cours de la grossesse à moins que l’état clinique de la femme nécessite un traitement par Bortézomib Teva.

Si Bortézomib Teva est utilisé au cours de la grossesse, ou si la patiente devient enceinte au cours d'un traitement par ce médicament, il est nécessaire que celle-ci soit informée des risques potentiels pour le fœtus.

Le thalidomide est un agent tératogène humain connu pour provoquer des anomalies congénitales graves potentiellement létales chez l’enfant à naître. Le thalidomide est contre-indiqué pendant la grossesse et chez les femmes en âge de procréer à moins que toutes les conditions du programme de prévention de la grossesse du thalidomide ne soient remplies. Les patients recevant Bortézomib Teva en association au thalidomide doivent se conformer au programme de prévention de la grossesse du thalidomide. Se référer au Résumé des Caractéristiques du Produit du thalidomide pour plus d’informations.

Allaitement

Il n'a pas été établi si le bortézomib est excrété dans le lait humain. Compte tenu du risque d'effets indésirables graves chez les nourrissons allaités, l’allaitement doit être interrompu au cours d'un traitement par Bortézomib Teva.

Fertilité

Des études de fertilité n’ont pas été menées avec Bortézomib Teva (voir rubrique 5.3).

4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines

Bortézomib Teva peut avoir une influence modérée sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines. Bortézomib Teva peut être associé très fréquemment à de la fatigue, fréquemment à des sensations de vertiges, peu fréquemment à des syncopes et fréquemment à une hypotension orthostatique/posturale ou à une vision trouble. Par conséquent, les patients doivent être prudents lorsqu'ils conduisent ou utilisent des machines et doivent être avertis de ne pas conduire ou utiliser de machine s’ils constatent ces symptômes (voir rubrique 4.8).

4.8. Effets indésirables

Résumé du profil de tolérance

Les effets indésirables graves rapportés peu fréquemment pendant le traitement par le bortézomib incluent insuffisance cardiaque, syndrome de lyse tumorale, hypertension pulmonaire, syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible, pneumopathie infiltrative diffuse aiguë et plus rarement neuropathies autonomes.

Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés pendant le traitement par le bortézomib sont nausée, diarrhée, constipation, vomissement, fatigue, pyrexie, thrombopénie, anémie, neutropénie, neuropathie périphérique (y compris sensorielle), céphalée, paresthésie, diminution de l’appétit, dyspnée, rash, zona et myalgie.

Tableau résumé des effets indésirables

Myélome multiple

Les effets indésirables reportés dans le tableau 7 ont été considérés par les investigateurs comme ayant au moins une relation causale possible ou probable avec le bortézomib.

Ces effets indésirables, inclus dans le tableau 7, sont basés sur des données intégrant un groupe de 5 476 patients dont 3 996 ont été traités par le bortézomib à la dose de 1,3 mg/m². Au total, le bortézomib a été administré pour le traitement du myélome multiple chez 3 974 patients.

Les effets indésirables sont listés ci-dessous, groupés par classe de systèmes d’organes et fréquence. Les fréquences sont définies de la manière suivante : très fréquent (≥ 1/10) ; fréquent (≥ 1/100, < 1/10) ; peu fréquent (≥ 1/1 000, < 1/100) ; rare (≥ 1/10 000, < 1/1 000) ; très rare (< 1/10 000), fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Dans chaque groupe de fréquence, les effets indésirables sont présentés par ordre décroissant de gravité. Le tableau 7 a été généré en utilisant la version 14.1 du dictionnaire MedDRA. Les effets rapportés après commercialisation et non observés dans les essais cliniques sont également inclus.

Tableau 7 : Effets indésirables chez les patients atteints d’un myélome multiple traités par le bortézomib dans les essais cliniques, et tout effet indésirable rapporté après la commercialisation quelle que soit l’indication^#

Classe de systèmes d’organes	Fréquence	Effet indésirable
Infections et infestations	Fréquent	Zona (y compris diffus et ophtalmique), pneumonie, herpès, infection fongique*
	Peu fréquent	Infection, infections bactériennes, infections virales, septicémie (incluant choc septique), bronchopneumopathie, infection à herpès virus, méningo-encéphalopathie herpétique^#, bactériémie (incluant staphylocoque), orgelet, grippe, cellulite, infection liée au dispositif, infection cutanée, infection de l’oreille, infection à staphylocoque, infection dentaire
	Rare	Méningite (y compris bactérienne), infection par le virus d’Epstein-Barr, herpès génital, angine, mastoïdite, syndrome de fatigue post-virale
Tumeurs bénignes, malignes et non précisées (incluant kystes et polypes)	Rare	Tumeur maligne, leucémie à plasmocytes, carcinome des cellules rénales, masse, mycosis fongoïde, tumeur bénigne*
Affections hématologiques et du système lymphatique	Très fréquent	Thrombopénie, neutropénie, anémie*
	Fréquent	Leucopénie, lymphopénie
	Peu fréquent	Pancytopénie, neutropénie fébrile, coagulopathie, hyperleucocytose*, lymphadénopathie, anémie hémolytique^#
	Rare	Coagulation intravasculaire disséminée, thrombocytose*, syndrome d’hyperviscosité, anomalies plaquettaires SAI, microangiopathie thrombotique (dont purpura thrombocytopénique)^#, anomalies hématologiques SAI, diathèse hémorragique, infiltration lymphocytaire
Affections du système immunitaire	Peu fréquent	Angio-œdème^#, hypersensibilité*
Affections du système immunitaire	Rare	Choc anaphylactique, amylose, réaction médiée par le complexe immun de type III
Affections endocriniennes	Peu fréquent	Syndrome de Cushing, hyperthyroïdie, sécrétion inappropriée de l’hormone antidiurétique
Affections endocriniennes	Rare	Hypothyroïdisme
Troubles du métabolisme et de la nutrition	Très fréquent	Diminution de l’appétit
	Fréquent	Déshydratation, hypokaliémie, hyponatrémie, glycémie anormale, hypocalcémie, anomalie enzymatique*
	Peu fréquent	Syndrome de lyse tumorale, retard staturo-pondéral, hypomagnésémie, hypophosphatémie, hyperkaliémie, hypercalcémie, hypernatrémie, acide urique anormal, diabète, rétention hydrique
	Rare	Hypermagnésémie, acidose, déséquilibre électrolytique, surcharge hydrique, hypochlorémie, hypovolémie, hyperchlorémie, hyperphosphatémie*, trouble métabolique, carence en complexe vitaminique B, carence en vitamine B12, goutte, augmentation de l’appétit, intolérance à l’alcool
Affections psychiatriques	Fréquent	Troubles et altération de l’humeur, troubles anxieux, troubles et altération du sommeil*
	Peu fréquent	Trouble mental, hallucination, trouble psychotique, confusion, impatience
	Rare	Idées suicidaires*, trouble d’adaptation, délire, diminution de la libido
Affections du système nerveux	Très fréquent	Neuropathies, neuropathie sensitive périphérique, dysesthésie, névralgie*
	Fréquent	Neuropathie motrice, perte de conscience (incluant syncope), sensation de vertige, dysgueusie, léthargie, céphalées
	Peu fréquent	Tremblements, neuropathie périphérique sensori-motrice, dyskinésie, troubles de la coordination et de l’équilibre d’origine cérébelleuse, perte de mémoire (excluant démence), encéphalopathie, syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible^#, neurotoxicité, troubles convulsifs, névralgie post-herpétique, troubles de l’élocution, syndrome des jambes sans repos, migraine, sciatique, troubles de l’attention, réflexes anormaux*, parosmie
	Rare	Hémorragie cérébrale, hémorragie intracrânienne (y compris sous-arachnoïdienne), œdème cérébral, accident ischémique transitoire, coma, déséquilibre du système nerveux autonome, neuropathie autonome, paralysie cérébrale, paralysie, parésie*, pré-syncope, syndrome du tronc cérébral, trouble cérébrovasculaire, lésion de la racine des nerfs, hyperactivité psychomotrice, compression de la moelle épinière, trouble cognitif SAI, dysfonctionnement moteur, troubles du système nerveux SAI, radiculite, salivation, hypotonie, syndrome de Guillain-Barré^#, polyneuropathie démyélinisante^#
Affections oculaires	Fréquent	Gonflement oculaire, vision anormale, conjonctivite*
	Peu fréquent	Hémorragie oculaire, infection de la paupière, chalazion^#, blépharite^#,inflammation oculaire, diplopie, sécheresse oculaire, irritation oculaire*, douleur oculaire, augmentation de la sécrétion lacrymale, écoulement oculaire
	Rare	Lésion cornéenne, exophtalmie, rétinite, scotome, trouble oculaire (incluant la paupière) SAI, dacryoadénite acquise, photophobie, photopsie, neuropathie optique^#, différents degrés de déficience visuelle (allant jusqu’à la cécité)
Affections de l’oreille et du labyrinthe	Fréquent	Vertige*
	Peu fréquent	Dysacousie (incluant acouphènes), altération de l’audition (jusqu’à et incluant surdité), gêne auditive
	Rare	Hémorragie de l’oreille, névrite vestibulaire, affection de l’oreille SAI
Affections cardiaques	Peu fréquent	Tamponnade cardiaque^#, Arrêt cardiorespiratoire, Fibrillation cardiaque (y compris auriculaire), insuffisance cardiaque (incluant ventriculaire gauche et droite), arythmie, tachycardie, palpitations, angor, péricardite (incluant épanchement péricardique), cardiomyopathie, dysfonction ventriculaire*, bradycardie
Affections cardiaques	Rare	Flutter auriculaire, infarctus du myocarde, bloc auriculoventriculaire, trouble cardiovasculaire (incluant choc cardiogénique), torsade de pointes, angor instable, troubles des valves cardiaques*, insuffisance coronarienne, arrêt sinusal
Affections vasculaires	Fréquent	Hypotension, hypotension orthostatique, hypertension
	Peu fréquent	Accident vasculaire cérébral^#, thrombose veineuse profonde, hémorragie, thrombophlébite (y compris superficielle), collapsus circulatoire (incluant choc hypovolémique), phlébite, bouffées vasomotrices, hématome (y compris péri-rénale), insuffisance circulatoire périphérique, vascularite, hyperémie (y compris oculaire)
	Rare	Embolie périphérique, lymphœdème, pâleur, érythromélalgie, vasodilatation, dyschromie veineuse, insuffisance veineuse
Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales	Fréquent	Dyspnée, épistaxis, infection des voies respiratoires supérieures/inférieures, toux*
	Peu fréquent	Embolie pulmonaire, épanchement pleural, œdème pulmonaire (y compris aigu), hémorragie alvéolaire pulmonaire^#, bronchospasme, broncho-pneumopathie chronique obstructive, hypoxémie, congestion du tractus respiratoire, hypoxie, pleurésie, hoquet, rhinorrhée, dysphonie, respiration sifflante
	Rare	Insuffisance respiratoire, syndrome de détresse respiratoire aiguë, apnée, pneumothorax, atélectasie, hypertension pulmonaire, hémoptysie, hyperventilation, orthopnée, pneumopathie inflammatoire, alcalose respiratoire, tachypnée, fibrose pulmonaire, trouble bronchique, hypocapnie, pneumopathie interstitielle, infiltration pulmonaire, constriction de la gorge, gorge sèche, augmentation des sécrétions des voies aériennes supérieures, irritation de la gorge, syndrome de toux des voies aériennes supérieures
Affections gastro-intestinales	Très fréquent	Symptômes de nausées et vomissements, diarrhées, constipation
	Fréquent	Hémorragie gastro-intestinale (y compris de la muqueuse), dyspepsie, stomatite, distension abdominale, douleur oropharyngée, douleur abdominale (y compris douleur gastro-intestinale et splénique), affection buccale*, flatulence
	Peu fréquent	Pancréatite (y compris chronique), hématémèse, gonflement labial, obstruction gastro-intestinale (y compris obstruction de l’intestin grêle, iléus), gêne abdominale, ulcération orale, entérite, gastrite, saignement gingival, reflux gastro-œsophagien, colite (incluant colite à Clostridium difficile), colite ischémique^#, inflammation gastro-intestinale, dysphagie, syndrome du côlon irritable, affections gastro-intestinales SAI, langue chargée, trouble de la motilité gastro-intestinale, trouble d’une glande salivaire*
	Rare	Pancréatite aiguë, péritonite, œdème de la langue, ascites, œsophagite, chéilite, incontinence fécale, atonie du sphincter anal, fécalome, ulcération et perforation gastro-intestinale, hypertrophie gingivale, mégacôlon, écoulement rectal, vésicules oropharyngées*, douleur labiale, parodontite, fissure anale, modification du transit intestinal, proctalgie, fèces anormales
Affections hépatobiliaires	Fréquent	Anomalie des enzymes hépatiques*
	Peu fréquent	Hépatotoxicité (incluant trouble hépatique), hépatite*, cholestase
	Rare	Insuffisance hépatique, hépatomégalie, syndrome de Budd-Chiari, hépatite à cytomégalovirus, hémorragie hépatique, cholélithiase
Affections de la peau et du tissu sous-cutané	Fréquent	Eruption cutanée, prurit, érythème, sécheresse cutanée
	Peu fréquent	Erythème polymorphe, urticaire, dermatose aiguë fébrile neutrophilique, toxidermie, nécrolyse épidermique toxique^#, syndrome de Stevens-Johnson^#, dermatite, troubles de la pilosité, pétéchie, ecchymose, lésion cutanée, purpura, masse cutanée, psoriasis, hyperhidrose, sueurs nocturnes, ulcère de décubitus^#, acné, ampoule, troubles de la pigmentation
	Rare	Réaction cutanée, infiltration lymphocytaire de Jessner, syndrome d’érythrodyesthésie palmo-plantaire, hémorragie sous-cutanée, livedo réticulaire, induration cutanée, papule, réaction de photosensibilisation, séborrhée, sueurs froides, troubles cutanés SAI, érythrose, ulcère cutané, trouble inguéal
Affections musculo-squelettiques et systémiques	Très fréquent	Douleur musculo-squelettique*
	Fréquent	Spasmes musculaires*, douleur aux extrémités, faiblesse musculaire
	Peu fréquent	Contractions fasciculaires, gonflement articulaire, arthrite, raideur articulaire, myopathies, sensation de lourdeur
	Rare	Rhabdomyolyse, syndrome de l’articulation temporomandibulaire, fistule, épanchement articulaire, douleur dans la mâchoire, troubles osseux, infections et inflammations musculo-squelettiques et systémiques*, kyste synovial
Affections du rein et des voies urinaires	Fréquent	Atteinte rénale*
	Peu fréquent	Insuffisance rénale aiguë, insuffisance rénale chronique, infection des voies urinaires, signes et symptômes des voies urinaires, hématurie, rétention urinaire, trouble de la miction, protéinurie, azotémie, oligurie, pollakiurie
	Rare	Irritation vésicale
Affection des organes de reproduction et du sein	Peu fréquent	Hémorragie vaginale, douleur génitale*, dysfonctionnement érectile
Affection des organes de reproduction et du sein	Rare	Trouble testiculaire*, prostatite, affections des seins chez la femme, sensibilité épididymaire, épididymite, douleur pelvienne, ulcération vulvaire
Affections congénitales, familiales et génétiques	Rare	Aplasie, malformation gastro-intestinale, ichtyose
Troubles généraux et anomalies au site d’administration	Très fréquent	Pyrexie*, fatigue, asthénie
	Fréquent	Œdème (y compris périphérique), frissons, douleur, malaise
	Peu fréquent	Altération de l’état général, œdème du visage, réaction au point d’injection, affection des muqueuses, douleur thoracique, troubles de la démarche, sensation de froid, extravasation, complication liée au cathéter, modification de la soif, gêne thoracique, sensation de changement de la température corporelle, douleur au point d’injection*
	Rare	Décès (y compris soudain), défaillance multi-viscérale, hémorragie au point d’injection, hernie (y compris hiatale), retard à la cicatrisation, inflammation, phlébite au point d’injection, sensibilité au toucher, ulcère, irritabilité, douleur thoracique non cardiaque, douleur au niveau du cathéter, sensation de corps étranger
Investigations	Fréquent	Perte de poids
	Peu fréquent	Hyperbilirubinémie, analyses des protéines anormales, prise de poids, test sanguins anormaux*, augmentation de la protéine C réactive
	Rare	Gaz du sang anormaux, anomalies à l’électrocardiogramme (incluant prolongation du QT), INR (International normalised ratio) anormal, diminution du pH gastrique, augmentation de l’agrégation plaquettaire, augmentation de la troponine I, identification et sérologie virale, analyse urinaire anormale*
Lésions, intoxications et complications liées aux procédures	Peu fréquent	Chute, contusion
	Rare	Réaction transfusionnelle, fractures, frissons, lésion faciale, lésion articulaire, brûlures, lacération, douleur liée à la procédure, lésions radiques
Actes médicaux et chirurgicaux	Rare	Activation des macrophages

SAI = Sans autre indication

* regroupement de plus d’un terme préférentiel MedDRA

^# Effet rapporté après commercialisation quelle que soit l’indication

Lymphome à cellules du manteau (LCM)

Le profil de sécurité du bortézomib chez 240 patients atteints d’un LCM traités par le bortézomib à la dose de 1,3 mg/m² en association au rituximab, cyclophosphamide, doxorubicine et prednisone (BtzR-CAP), versus 242 patients traités par rituximab, cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine, et prednisone [R-CHOP] était relativement similaire à celui observé chez les patients atteints d’un myélome multiple, avec comme principales différences celles décrites ci-dessous. Les effets indésirables supplémentaires identifiés avec l’utilisation de l’association BtzR-CAP ont été l’infection par le virus de l’hépatite B (< 1 %) et l’ischémie myocardique (1,3 %). Les fréquences similaires de ces évènements dans les deux bras de traitement indiquent que ces effets indésirables ne sont pas attribuables au bortézomib seul. Les différences notables dans la population de patients atteints d’un LCM par rapport aux patients inclus dans les études conduites dans le myélome multiple ont été une fréquence plus élevée d’au moins 5 % des effets indésirables hématologiques (neutropénie, thrombopénie, leucopénie, anémie, lymphopénie), des neuropathies périphériques sensitives, de l’hypertension, des pyrexies, des pneumonies, des stomatites et des troubles de la pilosité. Les effets indésirables identifiés comme ceux ayant une fréquence ≥ 1 %, une fréquence similaire ou supérieure dans le bras BtzR-CAP et avec au moins une relation causale possible ou probable avec les médicaments utilisés dans le bras BtzR-CAP, sont listés dans le tableau 8 ci-dessous. Sont également inclus les effets indésirables identifiés dans le bras BtzR-CAP considérés par les investigateurs comme ayant au moins une relation causale possible ou probable avec le bortézomib sur la base des données historiques des études conduites dans le myélome multiple.

Les effets indésirables sont listés ci-dessous, groupés par classe de systèmes d’organes et fréquence. Les fréquences sont définies de la manière suivante : très fréquent (≥ 1/10) ; fréquent (≥ 1/100, < 1/10) ; peu fréquent (≥ 1/1 000, < 1/100) ; rare (≥ 1/10 000, < 1/1 000) ; très rare (< 1/10 000), fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Dans chaque groupe de fréquence, les effets indésirables sont présentés par ordre décroissant de gravité. Le tableau 8 a été généré en utilisant la version 16 du dictionnaire MedDRA.

Tableau 8 : Effets indésirables chez les patients atteints d’un lymphome à cellules du manteau traités par BtzR-CAP dans un essai clinique.

Classe de systèmes d’organes	Fréquence	Effet indésirable
Infections et infestations	Très fréquent	Pneumonie*
	Fréquent	Septicémie (incluant choc septique), zona (y compris diffus et ophtalmique), infection à herpès virus, infections bactériennes, infection des voies respiratoires supérieures/inférieures, infection fongique, herpès
	Peu fréquent	Hépatite B, infection*, bronchopneumonie
Affections hématologiques et du système lymphatique	Très fréquent	Thrombopénie, neutropénie fébrile, neutropénie, leucopénie, anémie, lymphopénie*
Affections hématologiques et du système lymphatique	Peu fréquent	Pancytopénie*
Affections du système immunitaire	Fréquent	Hypersensibilité*
Affections du système immunitaire	Peu fréquent	Réaction anaphylactique
Troubles du métabolisme et de la nutrition	Très fréquent	Diminution de l’appétit
	Fréquent	Hypokaliémie, glycémie anormale, hyponatrémie, diabète, rétention hydrique
	Peu fréquent	Syndrome de lyse tumorale
Affections psychiatriques	Fréquent	Troubles et altération du sommeil*
Affections du système nerveux	Très fréquent	Neuropathie périphérique sensitive, dysesthésie, névralgie
	Fréquent	Neuropathies, neuropathie motrice, perte de conscience (incluant syncope), encéphalopathie, neuropathie périphérique sensorimotrice, sensation de vertige, dysgueusie*, neuropathie autonome
	Peu fréquent	Déséquilibre du système nerveux autonome
Affections oculaires	Fréquent	Vision anormale*
Affection de l’oreille et du labyrinthe	Fréquent	Dysacousie (incluant acouphènes)*
Affection de l’oreille et du labyrinthe	Peu fréquent	Vertige*, altération de l’audition (jusqu’à et incluant surdité)
Affections cardiaques	Fréquent	Fibrillation cardiaque (y compris auriculaire), arythmie, insuffisance cardiaque (incluant ventriculaire gauche et droite), ischémie myocardique, dysfonction ventriculaire*
Affections cardiaques	Peu fréquent	Trouble cardiovasculaire (incluant choc cardiogénique)
Affections vasculaires	Fréquent	Hypertension, hypotension, hypotension orthostatique
Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales	Fréquent	Dyspnée, toux, hoquet
Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales	Peu fréquent	Syndrome de détresse respiratoire aiguë, embolie pulmonaire, pneumopathie inflammatoire, hypertension pulmonaire, œdème pulmonaire (y compris aigu)
Affections gastro-intestinales	Très fréquent	Symptômes de nausées et vomissements, diarrhées, stomatite*, constipation
	Fréquent	Hémorragie gastro-intestinale (y compris de la muqueuse), distension abdominale, dyspepsie, douleur oropharyngée, gastrite, ulcération orale, gêne abdominale, dysphagie, inflammation gastro-intestinale, douleur abdominale (y compris douleur gastro-intestinale et splénique), affection buccale*
	Peu fréquent	Colite (incluant colite à Clostridium difficile)*
Affections hépatobiliaires	Fréquent	Hépatotoxicité (incluant troubles hépatiques)
Affections hépatobiliaires	Peu fréquent	Insuffisance hépatique
Affections de la peau et du tissu sous-cutané	Très fréquent	Trouble de la pilosité*
Affections de la peau et du tissu sous-cutané	Fréquent	Prurit, dermatite, rash*
Affections musculo-squelettiques et systémiques	Fréquent	Spasmes musculaires, douleur musculo-squelettique, douleur aux extrémités
Affections du rein et des voies urinaires	Fréquent	Infection des voies urinaires*
Troubles généraux et anomalies au site d’administration	Très fréquent	Pyrexie*, fatigue, asthénie
Troubles généraux et anomalies au site d’administration	Fréquent	Œdème (y compris périphérique), frissons, douleur au point d’injection, malaise
Investigations	Fréquent	Hyperbilirubinémie, analyse des protéines anormales, perte de poids, prise de poids

* Regroupement de plus d’un terme préférentiel MedDRA

Description d’effets indésirables particuliers

Réactivation du zona

Myélome multiple

Une prophylaxie antivirale a été administrée chez 26 % des patients du bras Btz+M+P. La fréquence de réactivation du zona chez les patients du bras Btz+M+P était de 17 % pour les patients n'ayant pas reçu de prophylaxie antivirale, contre 3 % pour ceux ayant bénéficié d’une prophylaxie antivirale.

Lymphome à cellules du manteau

Une prophylaxie antivirale a été administrée à 137 des 240 patients (57 %) du bras BtzR-CAP. La fréquence de réactivation du zona chez les patients du bras BtzR-CAP était de 10,7 % pour les patients n’ayant pas reçu de prophylaxie antivirale, contre 3,6 % pour les patients ayant bénéficié d’une prophylaxie antivirale (voir rubrique 4.4).

Réactivation et infection par le virus de l’hépatite B (VHB)

Lymphome à cellules du manteau

Une infection par le VHB d’évolution fatale est survenue chez 0,8 % (n = 2) des patients du bras non traité par le bortézomib (rituximab, cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine et prednisone : R-CHOP) et chez 0,4 % (n = 1) des patients ayant reçu du bortézomib en association au rituximab, cyclophosphamide, doxorubicine et prednisone (BtzR-CAP).

La fréquence globale d’infection par le virus de l’hépatite B était similaire chez les patients traités par BtzR-CAP ou par R-CHOP (0,8 % vs 1,2 % respectivement).

Neuropathie périphérique avec les traitements en association

Myélome Multiple

Dans les essais dans lesquels le bortézomib était administré comme traitement d’induction en association à la dexaméthasone (étude IFM-2005-01), et à la dexaméthasone-thalidomide (étude MMY-3010), la fréquence des neuropathies périphériques avec les traitements en association est présentée dans le tableau ci-dessous :

Tableau 9 : Fréquence des neuropathies périphériques pendant le traitement d’induction en fonction de la sévérité et fréquence des arrêts de traitement liés à une neuropathie périphérique

IFM-2005-01 MMY-3010
	VDDx (N = 239)	BtzDx (N = 239)	TDx (N = 126)	BtzTDx (N = 130)
Fréquence des NP (%)
NP, tout grade	3	15	12	45
NP ≥ grade 2	1	10	2	31
NP ≥ grade 3	< 1	5	0	5
Arrêt lié aux NP (%)	< 1	2	1	5

VDDx = vincristine, doxorubicine, dexaméthasone ; BtzDx = Bortézomib, dexaméthasone ; TDx = thalidomide, dexaméthasone ; BtzTDx = Bortézomib, thalidomide, dexaméthasone ; NP = neuropathie périphérique

Remarque : Neuropathie périphérique incluait les termes préférentiels : neuropathie périphérique, neuropathie périphérique motrice, neuropathie périphérique sensitive et polyneuropathie

Lymphome à cellules du manteau

Dans l’étude LYM-3002 dans laquelle le bortézomib a été administré en association au rituximab, cyclophosphamide, doxorubicine et prednisone (BtzR-CAP), la fréquence des neuropathies périphériques par groupe de traitement est présentée dans le tableau ci-dessous :

Tableau 10 : Fréquence des neuropathies périphériques dans l’étude LYM-3002 par toxicité et fréquence d’arrêt de traitement lié aux neuropathies périphériques

	BtzR-CAP (N = 240)	R-CHOP (N = 242)
Fréquence des NP (%)
NP de tout grade	30	29
NP de grade ≥ 2	18	9
NP de grade ≥ 3	8	4
Arrêt lié aux NP (%)	2	< 1

BtzR-CAP = Bortézomib, rituximab, cyclophosphamide, doxorubicine et prednisone ; R-CHOP = rituximab, cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine et prednisone ; NP = neuropathie périphérique

Neuropathie périphérique incluait les termes préférentiels : neuropathie périphérique sensitive, neuropathie périphérique, neuropathie périphérique motrice et neuropathie périphérique sensori-motrice.

Patients âgés atteints d’un LCM

42,9 % et 10,4 % des patients du bras BtzR-CAP avaient entre 65-74 ans et ≥ 75 ans, respectivement. Bien que chez les patients âgés de ≥ 75 ans, BtzR-CAP et R-CHOP ont été moins bien tolérés, le taux d’évènements indésirables graves était de 68 % dans le bras BtzR-CAP, comparé à 42 % dans le bras R-CHOP.

Différences notables dans le profil de tolérance du bortézomib administré en monothérapie par voie d’administration sous-cutanée versus voie intraveineuse

Dans l’étude de phase III, la fréquence globale d’apparition d’effets indésirables liés au traitement, de toxicité de grade 3 ou plus était 13 % plus faible chez les patients ayant reçu du bortézomib par voie sous-cutanée que chez ceux l’ayant reçu par voie intraveineuse. De même, la fréquence d’arrêt du traitement par bortézomib était 5 % plus faible. La fréquence globale des diarrhées, douleurs gastro-intestinales et abdominales, affections asthéniques, infections des voies respiratoires supérieures et neuropathies périphériques était 12 à 15 % plus faible dans le bras sous-cutané que dans le bras intraveineux. De plus, la fréquence des neuropathies périphériques de grade 3 ou plus était 10 % plus faible, et le taux d’arrêt de traitement lié aux neuropathies périphériques était 8 % plus faible dans le bras sous-cutané que dans le bras intraveineux.

Six pour cent des patients ont eu un effet indésirable local suite à une administration par voie sous-cutanée, principalement des rougeurs. Les cas se sont résolus avec une médiane de 6 jours, une modification de la dose a été nécessaire chez deux patients. Deux (1 %) des patients ont eu des effets indésirables sévères : 1 cas de prurit et 1 cas de rougeur.

La fréquence des décès sous traitement était de 5 % dans le bras sous-cutané et 7 % dans le bras intraveineux. La fréquence des décès liés à « une progression de la maladie » était de 18 % dans le bras sous-cutané et 9 % dans le bras intraveineux.

Retraitement des patients ayant un myélome multiple en rechute

Dans une étude dans laquelle 130 patients avec un myélome multiple en rechute, ayant eu précédemment au moins une réponse partielle à un traitement comprenant du bortézomib, ont été retraités par bortézomib, les effets indésirables de tout grade les plus fréquents survenant chez au moins 25 % des patients étaient thrombopénie (55 %), neuropathie (40 %), anémie (37 %), diarrhées (35 %), et constipation (28 %). Les neuropathies périphériques de tout grade et celles de grade ≥ 3 ont été observées chez 40 % et 8,5 % des patients respectivement.

Déclaration des effets indésirables suspectés

La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : www.signalement-sante.gouv.fr

4.9. Surdosage

Chez les patients, des surdosages à des doses plus de deux fois supérieures à la dose recommandée ont été associés à une survenue brutale d’hypotension symptomatique et à des thrombopénies d’évolution fatale. Pour les essais pharmacologiques précliniques de tolérance cardiovasculaire, voir rubrique 5.3.

Il n’y a pas d’antidote spécifique connu en cas de surdosage par bortézomib. Dans l’éventualité d’un surdosage, les signes vitaux du patient doivent être surveillés et des traitements de soutien appropriés doivent être administrés afin de maintenir la pression artérielle (solutés de remplissage, agents vasopresseurs et/ou inotropes) et la température corporelle (voir rubriques 4.2 et 4.4).

5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES

5.1. Propriétés pharmacodynamiques

Classe pharmacothérapeutique : Antinéoplasiques, Autres antinéoplasiques, code ATC : L01XG01.

Mécanisme d’action

Le bortézomib est un inhibiteur du protéasome. Il est spécifiquement conçu pour inhiber l'activité chymotrypsine-like du protéasome 26S des cellules des mammifères. Le protéasome 26S est un large complexe protéique qui dégrade les protéines sur lesquelles est fixée l'ubiquitine. La voie ubiquitine - protéasome joue un rôle essentiel dans la régulation du renouvellement des protéines spécifiques, maintenant ainsi l'homéostasie à l'intérieur des cellules. L'inhibition du protéasome 26S empêche cette protéolyse ciblée et affecte de multiples cascades de signaux à l'intérieur de la cellule, entraînant finalement la mort de la cellule cancéreuse.

Le bortézomib inhibe très sélectivement le protéasome. À des concentrations de 10 μM, le bortézomib n’exerce aucune inhibition sur une large variété de récepteurs et de protéases sélectionnées, et il est plus de 1 500 fois plus sélectif pour le protéasome que pour l'enzyme présentant l'affinité la plus proche. La cinétique de l'inhibition du protéasome a été évaluée in vitro, et il a été montré que le bortézomib se dissociait du protéasome avec un t_½de 20 minutes, démontrant ainsi que l'inhibition du protéasome par le bortézomib est réversible.

L'inhibition du protéasome par le bortézomib affecte les cellules cancéreuses de nombreuses façons, incluant, mais de manière non limitative, l’altération des protéines régulatrices, qui contrôlent la progression du cycle cellulaire et l'activation du facteur nucléaire kappa B (NF-kB). L'inhibition du protéasome entraîne un arrêt du cycle cellulaire et une apoptose. Le NF-kB est un facteur de transcription dont l'activation est nécessaire dans de nombreux aspects de la genèse tumorale, notamment la croissance et la survie cellulaires, l'angiogenèse, les interactions entre les cellules et les métastases. Dans le myélome, le bortézomib affecte la capacité des cellules myélomateuses à interagir avec le micro-environnement de la moelle osseuse.

Des expérimentations ont démontré que le bortézomib est cytotoxique sur divers types de cellules cancéreuses, et que les cellules cancéreuses étaient plus sensibles aux effets pro-apoptotiques de l'inhibition du protéasome que les cellules normales. Le bortézomib entraîne une réduction de la croissance tumorale in vivo dans de nombreux modèles précliniques de tumeurs, dont le myélome multiple.

Les données d’études in vitro, ex vivo et sur modèles animaux avec le bortézomib suggèrent une augmentation de la différenciation et de l’activité ostéoblastique et une inhibition de la fonction ostéoclastique. Ces effets ont été observés chez des patients atteints de myélome multiple avec ostéolyse avancée et traités par le bortézomib.

Efficacité clinique dans le myélome multiple non traité au préalable

Une étude clinique (MMY-3002 VISTA) prospective de phase III, internationale, randomisée (1:1), en ouvert, chez 682 patients atteints de myélome multiple non traité au préalable, a été menée afin de déterminer si le bortézomib (1,3 mg/m² injecté par voie intraveineuse) en association au melphalan (9 mg/m²) et à la prednisone (60 mg/m²) entraînait une amélioration du temps jusqu’à progression (TTP) comparé au melphalan (9 mg/m²) et à la prednisone (60 mg/m²). Le traitement a été administré sur un maximum de 9 cycles (54 semaines environ), et était arrêté prématurément en cas de progression de la maladie ou de toxicité majeure. L’âge médian des patients dans l’étude était de 71 ans, 50 % étaient des hommes, 88 % étaient caucasiens et l’indice de performance de Karnofsky médian des patients était 80. Les patients avaient un myélome à IgG/IgA/Chaîne légère dans 63 %/25 %/8 % des cas, une hémoglobine médiane de 105 g/l, et une numération plaquettaire médiane de 221,5 x 10⁹/l. Les proportions de patients ayant une clairance de la créatinine ≤ 30 ml/min étaient similaires entre les 2 bras (3 % dans chaque bras).

Lors d’une analyse intermédiaire prévue, l’objectif principal, à savoir le temps jusqu’à progression, était atteint et un traitement par Btz+M+P a été proposé aux patients du bras M+P. La durée médiane de suivi était de 16,3 mois. L’actualisation finale des données de survie a été réalisée avec une durée médiane de suivi de 60,1 mois. Un bénéfice de survie statistiquement significatif en faveur du groupe traité par Btz+M+P a été observé (RR = 0,695 ; p = 0,00043) malgré l’utilisation de thérapies ultérieures incluant le bortézomib. La survie médiane du groupe traité par Btz+M+P était de 56,4 mois comparée à 43,1 mois pour le groupe traité par M+P. Les résultats d’efficacité sont présentés dans le tableau 11 :

Tableau 11 : Résultats d’efficacité après l’actualisation finale des données de survie de l’étude VISTA

Paramètre d’efficacité	Btz+M+P n = 344	M+P n = 338
Temps jusqu’à progression Événements n (%)	101 (29)	152 (45)
Médiane^a (mois) (IC à 95 %)	20,7 (17,6, 24,7)	15,0 (14,1, 17,9)
Risque relatif^b (IC à 95 %)	0,54 (0,42, 0,70)
Valeur de p^c	0,000002
Survie sans progression Événements n (%)	135 (39)	190 (56)
Médiane^a (mois) (IC à 95 %)	18,3 (16,6, 21,7)	14,0 (11,1, 15,0)
Risque relatif^b (IC à 95 %)	0,61 (0,49, 0,76)
Valeur de p^c	0,00001
Survie globale* Événements (décès) n (%)	176 (51,2)	211 (62,4)
Médiane^a (mois) (IC à 95 %)	56,4 (52,8, 60,9)	43,1 (35,3, 48,3)
Risque relatif^b (IC à 95 %)	0,695 (0,567, 0,852)
Valeur de p^c	0,00043
Taux de réponse Population^en = 668	n = 337	n = 331
RC^f n (%)	102 (30)	12 (4)
RP^fn (%)	136 (40)	103 (31)
nRC n (%)	5 (1)	0
RC+RP^fn (%)	238 (71)	115 (35)
Valeur de p^d	< 10^-10
Réduction du taux sérique de la protéine M population^g n = 667	n = 336	n = 331
≥ 90 % n (%)	151 (45)	34 (10)
Temps jusqu’à première réponse, RC + RP
Médiane (mois)	1,4	4,2
Durée médiane^a de la réponse (mois)
RC^f	24,0	12,8
RC+RP^f	19,9	13,1
Temps jusqu’au traitement suivant Événements n (%)	224 (65,1)	260 (76,9)
Médiane^a (mois) (IC à 95 %)	27,0 (24,7, 31,1)	19,2 (17,0, 21,0)
Risque relatif^b (IC à 95 %)	0,557 (0,462, 0,671)
Valeur de p^c	< 0,000001

^a Estimation de Kaplan-Meier.

^b Le risque relatif a été estimé selon un modèle des risques proportionnels de Cox, ajusté sur des facteurs de stratification : ß₂-microglobuline, albumine et région géographique. Un risque relatif inférieur à 1 indique un avantage pour le VMP

^c Valeur nominale de p calculée selon le test de log-rank, ajusté sur des facteurs de stratification : à savoir ß₂-microglobuline, albumine et région géographique.

^d Valeur de p pour le taux de réponse (RC+RP) selon le test du Chi-deux de Cochran-Mantel-Haenszel, ajusté sur les facteurs de stratification

^e La population évaluable pour la réponse inclut les patients avec une maladie initiale mesurable

^f RC = Réponse Complète ; RP = Réponse Partielle. Critères EBMT

^g Tous les patients randomisés ayant un myélome sécrétant

* Actualisation des données de survie sur la base d’une durée médiane de suivi de 60,1 mois

IC = Intervalle de Confiance

Patients éligibles à la greffe de cellules souches

Deux essais de phase III, multicentriques, en ouvert, randomisés (IFM-2005-01, MMY-3010) ont été conduits afin de démontrer la tolérance et l’efficacité du bortézomib, en double et triple associations avec d’autres agents chimiothérapeutiques, comme traitement d’induction avant la greffe de cellules souches chez les patients atteints de myélome multiple non traité au préalable.

Dans l’étude IFM-2005-01, le bortézomib associé à la dexaméthasone [BtzDx, n = 240] a été comparé à la vincristine-doxorubicine-dexaméthasone [VDDx, n = 242]. Les patients du bras BtzDx ont reçu quatre cycles de 21 jours, comprenant chacun du bortézomib (1,3 mg/m² administré par voie intraveineuse deux fois par semaine les jours 1, 4, 8 et 11) et dexaméthasone orale (40 mg/jour les jours 1 à 4 et les jours 9 à 12 au cours des cycles 1 et 2, et les jours 1 à 4 au cours des cycles 3 et 4).

Les auto-greffes de cellules souches ont été reçues par 198 (82 %) patients et 208 (87 %) patients des bras VDDx et BtzDx respectivement ; la majorité des patients n’ont subi qu’une seule greffe. Les caractéristiques démographiques des patients et de la maladie à l’inclusion étaient similaires entre les bras de traitement. L’âge médian des patients dans l’étude était de 57 ans, 55 % étaient des hommes et 48 % des patients étaient à haut risque cytogénétique. La durée médiane de traitement était de 13 semaines pour le bras VDDx et de 11 semaines pour le bras BtzDx. Le nombre médian de cycles reçus par les deux bras était de 4 cycles.

Le critère principal d’efficacité de l’étude était le taux de réponse post-induction (RC+nRC). Une différence statistiquement significative de RC+nRC a été observée en faveur du bras bortézomib associé à la dexaméthasone. Les critères d’efficacité secondaires incluaient les taux de réponse postgreffe (RC+nRC, RC+nRC+TBRP+RP), la survie sans progression et la survie globale. Les principaux résultats d’efficacité sont présentés dans le tableau 12.

Tableau 12 : Résultats d’efficacité de l’étude IFM-2005-01

Critères	BtzDx	VDDx	OR ; IC à 95 %; valeur de p^a
IFM-2005-01	N = 240 (population ITT)	N = 242 (population ITT)
Taux de réponse (Post-induction) *RC+nRC RC+nRC+TBRP+RP % (IC à 95 %)	14,6 (10,4, 19,7) 77,1 (71,2, 82,2)	6,2 (3,5, 10,0) 60,7 (54,3, 66,9)	2,58 (1,37, 4,85) ; 0,003 2,18 (1,46, 3,24) ; < 0,001
Taux de réponse (Post-greffe)^b RC+nRC RC+nRC+TBRP+RP % (IC à 95 %)	37,5 (31,4, 44,0) 79,6 (73,9, 84,5)	23,1 (18,0, 29,0) 74,4 (68,4, 79,8)	1,98 (1,33, 2,95) ; 0,001 1,34 (0,87, 2,05) ; 0,179

IC = intervalle de confiance ; RC = réponse complète ; nRC = réponse presque complète ; ITT = intention de traiter ; Btz = Bortézomib ; BtzDx = Bortézomib, dexaméthasone ; VDDx = vincristine, doxorubicine, dexaméthasone ; TBRP = très bonne réponse partielle ; RP = réponse partielle, OR = odds ratio ;

* Critère principal

^a OR pour les taux de réponse selon les estimations de odds ratio de Mantel-Haenszel pour les tableaux stratifiés ; valeurs de p selon le test de Cochran Mantel-Haenszel.

^b Correspond au taux de réponse après une seconde greffe chez les patients ayant reçu une seconde greffe (42/240 [18 %] dans le bras BtzDx et 52/242 [21 %] dans le bras VDDx).

Note : Un OR > 1 indique un avantage pour le traitement d’induction comprenant Btz.

Dans l’étude MMY-3010, le traitement d’induction par bortézomib associé au thalidomide et à la dexaméthasone [BtzTDx, n = 130] a été comparé au thalidomide-dexaméthasone [TDx, n = 127]. Les patients du bras BtzTDx ont reçu six cycles de 4 semaines, comprenant chacun bortézomib (1,3 mg/m² administré deux fois par semaine les jours 1, 4, 8 et 11, suivie d’une période de 17 jours sans traitement des jours 12 à 28), dexaméthasone (40 mg administré par voie orale les jours 1 à 4 et les jours 8 à 11) et thalidomide (administré par voie orale à la dose quotidienne de 50 mg les jours 1 à 14, augmentée à 100 mg les jours 15 à 28 puis ensuite à 200 mg quotidiennement).

Une seule auto-greffe de cellules souches a été reçue par 105 (81 %) patients et 78 (61 %) patients des bras BtzTDx et TDx respectivement. Les caractéristiques démographiques des patients et de la maladie à l’inclusion étaient similaires entre les bras de traitement. Les patients des bras BtzTDx et TDx avaient respectivement un âge médian de 57 versus 56 ans, 99 % versus 98 % étaient caucasiens, et 58 % versus 54 % étaient des hommes. Dans le bras BtzTDx, 12 % des patients étaient classés à haut risque cytogénétique versus 16 % dans le bras TDx. La durée médiane du traitement était de 24,0 semaines et le nombre médian de cycles de traitement reçus était de 6,0, et était cohérent entre les bras de traitement. Les critères principaux d’efficacité de l’étude étaient les taux de réponse post-induction et post-greffe (RC+nRC). Une différence statistiquement significative de RC+nRC a été observée en faveur du bras bortézomib associé à la dexaméthasone et au thalidomide. Les critères d’efficacité secondaires incluaient la survie sans progression et la survie globale. Les principaux résultats d’efficacité sont présentés dans le tableau 13.

Tableau 13 : Résultats d’efficacité de l’étude MMY-3010

Critères	BtzTDx	TDx	OR ; IC à 95 % ; Valeur de p^a
MMY-3010	N = 130 (population ITT)	N = 127 (population ITT)
*Taux de réponse (Post-induction) RC+nRC RC+nRC+RP % (IC à 95 %)	49,2 (40,4, 58,1) 84,6 (77,2, 90,3)	17,3 (11,2, 25,0) 61,4 (52,4, 69,9)	4,63 (2,61, 8,22) ; < 0,001^a 3,46 (1,90, 6,27) ; < 0,001^a
*Taux de réponse (Post-greffe) RC+nRC RC+nRC+RP % (IC à 95 %)	55,4 (46,4, 64,1) 77,7 (69,6, 84,5)	34,6 (26,4, 43,6) 56,7 (47,6, 65,5)	2,34 (1,42, 3,87) ; 0,001^a 2,66 (1,55, 4,57) ; < 0,001^a

IC = intervalle de confiance ; RC = réponse complète ; nRC = réponse presque complète ; ITT = intention de traiter ; Btz = Bortézomib ; BtzTDx = Bortézomib, thalidomide, dexaméthasone ; TDx = thalidomide, dexaméthasone ; RP = réponse partielle ; OR = odds ratio

* Critère principal

^a OR pour les taux de réponse selon les estimations de odds ratio de Mantel-Haenszel pour les tableaux stratifiés ; valeurs de p selon le test de Cochran Mantel-Haenszel.

Note : Un OR > 1 indique un avantage pour le traitement d’induction comprenant Btz

Efficacité clinique dans le myélome multiple en rechute ou réfractaire

La tolérance et l’efficacité du bortézomib (injecté par voie intraveineuse) ont été évaluées dans 2 études à la dose recommandée de 1,3 mg/m²: une étude de phase III (APEX), randomisée, comparative, versus dexaméthasone (Dex), portant sur 669 patients atteints d’un myélome multiple en rechute ou réfractaire, ayant reçu 1 à 3 lignes de traitements antérieurs, et une étude de phase II à bras unique, portant sur 202 patients atteints de myélome multiple en rechute et réfractaire, ayant reçu au moins 2 lignes de traitements antérieurs et présentant une progression au cours de leur dernier traitement.

Dans l’étude de phase III, le traitement par bortézomib a conduit à un temps sans progression significativement plus long, une survie significativement prolongée et un taux de réponse significativement plus élevé comparé au traitement avec la dexaméthasone (voir tableau 14), chez tous les patients, aussi bien chez ceux qui ont reçu une seule ligne de traitement antérieur. Selon les résultats de l’analyse intermédiaire prévue, le bras dexaméthasone a été suspendu sur la recommandation du comité de surveillance des données et tous les patients randomisés à la dexaméthasone ont alors reçu du bortézomib quel que soit le stade de la maladie. Du fait de ce changement précoce, la durée médiane de suivi des patients survivants est de 8,3 mois. À la fois chez les patients réfractaires à leur dernier traitement antérieur et ceux qui étaient non réfractaires, la survie globale était significativement plus longue et le taux de réponse était significativement plus important dans le bras bortézomib.

Parmi les 669 patients inclus, 245 (37 %) avaient 65 ans ou plus. Les paramètres de réponse comme le temps sans progression sont restés significativement meilleurs pour le bortézomib indépendamment de l’âge. Quel que soit le taux initial de β2-microglobuline, tous les paramètres d’efficacité (temps sans progression, survie globale et le taux de réponse) étaient significativement améliorés dans le bras bortézomib.

Dans la population réfractaire de l’étude de phase II, les réponses ont été revues par un comité indépendant et les critères de réponse ont été ceux de l’EBMT (European Bone Marrow Transplant Group). La survie médiane de tous les patients inclus a été de 17 mois (intervalle : < 1 à + 36 mois). Cette survie a été supérieure à la survie médiane de six à neuf mois prévue par les investigateurs cliniques consultants pour une population similaire de patients. En analyse multivariée, le taux de réponse a été indépendant du type de myélome, du score de performances, de la délétion du chromosome 13 ou du nombre ou du type de traitements antérieurs.

Les patients ayant reçu 2 à 3 lignes de traitements antérieurs ont présenté un taux de réponse de 32 % (10/32), et les patients ayant reçu plus de 7 lignes de traitements antérieurs ont eu un taux de réponse de 31 % (21/67).

Tableau 14 : Résumé de l’évolution de la maladie des études de Phase II et de Phase III (APEX)

Phase III

Phase II

Tous les patients

1 ligne de traitement antérieure

> 1 ligne de traitement antérieure

≥ 2 lignes antérieures

Événements liés au temps

Btz

n = 333^a

Dex

n = 336^a

Btz

n = 132^a

Dex

n = 119^a

Btz

n = 200^a

Dex

n = 217^a

Btz

n = 202^a

TTP, jours

[IC à 95 %]

189^b

[148, 211]

106^b

[86, 128]

212^d

[188, 267]

169^d

[105, 191]

148^b

[129, 192]

87^b

[84, 107]

210

[154, 281]

Survie à un an, %

[IC à 95 %]

80^d

[74,85]

66^d

[59,72]

89^d

[82,95]

72^d

[62,83]

[64,82]

[53,71]

Meilleure réponse (%)

Btz

n = 315^c

Dex

n = 312^c

Btz

n = 128

Dex

n = 110

Btz

n = 187

Dex

n = 202

Btz

n = 193

20 (6)^b

2 (< 1)^b

8 (6)

2 (2)

12 (6)

0 (0)

(4)**

RC+Nrc

41 (13)^b

5 (2)^b

16 (13)

4 (4)

25 (13)

1 (< 1)

(10)**

RC+nRC+RP

121 (38)^b

56 (18)^b

57 (45)^d

29 (26)^d

64 (34)^b

27 (13)^b

(27)**

RC+nRC+RP+MR

146 (46)

108 (35)

66 (52)

45 (41)

80 (43)

63 (31)

(35)**

Durée médiane

Jours (mois)

242 (8,0)

169 (5,6)

246 (8,1)

189 (6,2)

238 (7,8)

126 (4,1)

385*

Délais de réponse

RC+RP (jours)

38*

^a Population en intention de traiter (ITT)

^b Valeur de p issue du test de log-rank stratifié ; l’analyse par ligne de traitement exclut la stratification de l’historique des traitements reçus ; p < 0,0001

^c La population des répondeurs inclut les patients qui avaient une tumeur mesurable à l’inclusion et avaient reçu au moins une dose du médicament de l’étude.

^d La valeur de p selon le test du Chi deux de Cochran-Mantel-Haenszel ajusté pour les facteurs de stratification ; l’analyse par ligne de traitement exclut la stratification de l’historique des traitements reçus

* RC+PR+MR **RC = RC, (IF-) ; nRC = RC(IF+)

NA = non applicable, NE = non estimé

TTP - Temps jusqu’à progression

IC = Intervalle de Confiance

Btz = bortézomib ; Dex = dexaméthasone

RC = Réponse Complète ; nRC = Réponse Presque Complète

RP = Réponse Partielle ; MR = Réponse Minimale

Dans l’étude de phase II, les patients qui n’ont pas obtenu une réponse optimale au traitement par bortézomib en monothérapie ont pu recevoir des doses élevées de dexaméthasone en association avec du bortézomib. Le protocole a permis aux patients de recevoir de la dexaméthasone s’ils avaient eu une réponse qui n’était pas optimale sous bortézomib seul. Au total, 74 patients évaluables ont reçu de la dexaméthasone en association avec du bortézomib. Dix-huit pour cent des patients ont répondu ou ont présenté une réponse améliorée [RM (11 %) ou RP (7 %)] avec l’association des traitements.

Efficacité clinique de l’administration sous-cutanée de bortézomib chez les patients ayant un myélome multiple en rechute ou réfractaire

Une étude de non infériorité, de phase III, en ouvert, randomisée a comparé l’efficacité et la tolérance de l’administration sous-cutanée de bortézomib versus l’administration intraveineuse. Cette étude incluait 222 patients atteints d’un myélome multiple en rechute ou réfractaire, ayant été randomisés selon un ratio 2:1 afin de recevoir 1,3 mg/m² de bortézomib soit par voie sous-cutanée soit par voie intraveineuse pendant 8 cycles. Les patients n’ayant pas obtenu de réponse suffisante (réponse inférieure à une Réponse Complète [RC]) au traitement par bortézomib en monothérapie après 4 cycles ont pu recevoir 20 mg de dexaméthasone quotidiennement le jour et le lendemain de l’administration de bortézomib. Les patients ayant une neuropathie périphérique de grade ≥ 2 ou une numération plaquettaire < 50 000/μl à l’inclusion ont été exclus. Un total de 218 patients était évaluable pour la réponse.

L’étude a atteint son objectif principal de non-infériorité pour le taux de réponse (RC+RP) après 4 cycles de monothérapie par bortézomib pour la voie sous-cutanée et pour la voie intraveineuse, 42 % dans les deux bras. De plus, les critères d’efficacité secondaires relatifs à la réponse et au temps jusqu’à événement ont montré des résultats cohérents entre l’administration sous-cutanée et l’administration intraveineuse (tableau 15).

Tableau 15 : Résumé des analyses d’efficacité comparant l’administration sous-cutanée et l’administration intraveineuse de bortézomib

	Bortézomib bras intraveineux		Bortézomib bras sous-cutané
Population avec une réponse évaluable	n = 73		n = 145
Taux de réponse à 4 cycles n (%)
ORR (RC+RP)	31 (42)		61 (42)
valeur de p^a		0,00201
RC n (%)	6 (8)		9 (6)
RP n (%)	25 (34)		52 (36)
nRC n (%)	4 (5)		9 (6)
Taux de réponse à 8 cycles n (%)^b
ORR (RC+RP)	38 (52)		76 (52)
valeur de p^a		0,0001
RC n (%)	9 (12)		15 (10)
RP n (%)	29 (40)		61 (42)
nRC n (%)	7 (10)		14 (10)
Population en Intention de Traiter^b	n = 74		n = 148
TTP, mois	9,4		10,4
(IC à 95 %)	(7,6 ; 10,6)		(8,5 ; 11,7)
Risque relatif (IC à 95 %)^c		0,839 (0,564 ; 1,249)
valeur de p^d		0,38657
Survie sans progression, mois	8,0		10,2
(IC à 95 %)	(6,7 ; 9,8)		(8,1 ; 10,8)
Risque relatif (IC à 95 %)^c		0,824 (0,574 ; 1,183)
valeur de p^d		0,295
Survie globale à 1 an (%)^e	76,7		72,6
(IC à 95 %)	(64,1 ; 85,4)		(63,1 ; 80,0)

^a La valeur de p concerne l’hypothèse de non-infériorité selon laquelle le bras SC conserve au moins 60 % du taux de réponse du bras IV.

^b 222 sujets ont été recrutés dans l’étude ; 221 sujets ont été traités par bortézomib.

^c Le risque relatif a été estimé selon le modèle Cox, ajusté sur des facteurs de stratification : Stade ISS et nombre de lignes de traitement antérieurs.

^d Test de log-rank ajusté sur des facteurs de stratification : Stade ISS et nombre de lignes de traitement antérieurs.

^e La durée médiane de suivi est de 11,8 mois.

Traitement par bortézomib en association à la doxorubicine liposomale pégylée (étude DOXIL-MMY-3001)

Une étude de phase III, multicentrique, en ouvert, randomisée, en groupes parallèles a été conduite chez 646 patients afin de comparer la sécurité et l’efficacité du bortézomib + doxorubicine liposomale pégylée versus bortézomib en monothérapie chez les patients atteints de myélome multiple ayant reçu au moins 1 traitement antérieur et n’ayant pas progressé sous un traitement à base d’anthracycline. Le critère principal d’efficacité était le temps jusqu’à progression et les critères secondaires d’efficacité étaient la survie globale et le taux de réponse globale (RC + RP) selon les critères de l’EBMT (European Group for Blood and Marrow Transplantation).

Une analyse intermédiaire prévue par le protocole (basée sur 249 évènements de temps jusqu’à progression) a déclenché l’arrêt précoce de l’étude, l’efficacité ayant été démontrée. Cette analyse intermédiaire a montré une réduction du risque de 45 % sur le critère du temps jusqu’à progression (IC à 95 %, 29-57 %, p < 0,0001) chez les patients traités par du bortézomib en association à la doxorubicine liposomale pégylée. Le temps jusqu’à progression médian était de 6,5 mois pour les patients traités par le bortézomib en monothérapie comparé à 9,3 mois pour les patients traités par du bortézomib en association à la doxorubicine liposomale pégylée. Ces résultats, bien que précoces, ont constitué l’analyse finale prévue par le protocole.

L’analyse finale de la survie globale réalisée après une durée médiane de suivi de 8,6 ans n’a montré aucune différence significative en termes de survie globale entre les deux bras de traitement. La médiane de survie globale était de 30,8 mois (IC à 95 % ; 25,2-36,5 mois) chez les patients traités par bortézomib en monothérapie et de 33,0 mois (IC à 95 % ; 28,9-37,1 mois) chez les patients traités par l’association bortézomib + doxorubicine liposomale pegylée.

Traitement par le bortézomib en association à la dexaméthasone

En l’absence de comparaison directe entre le bortézomib et le bortézomib associé à la dexaméthasone chez les patients atteints de myélome multiple en progression, une analyse statistique sur données appariées a été conduite pour comparer les résultats du bras non randomisé de bortézomib associé à la dexaméthasone (étude MMY-2045 en ouvert de phase II) aux résultats obtenus dans les bras de bortézomib en monothérapie dans différentes études randomisées de phase III (M34101-039 [APEX] et DOXIL-MMY-3001) conduites dans la même indication.

L’analyse sur données appariées est une méthode statistique dans laquelle les patients du groupe de traitement (par exemple, bortézomib en association à la dexaméthasone) et les patients du groupe comparateur (par exemple, bortézomib) sont rendus comparables en tenant compte des facteurs de confusion et en appariant individuellement les sujets de l’étude. Ceci minimise les effets des facteurs confusion observés lors de l’estimation des effets du traitement avec des données non-randomisées.

Cent vingt-sept paires de patients ont été identifiées. L’analyse a montré une amélioration du taux de réponse globale (RC+RP) (Odds ratio 3,769 ; IC à 95 % 2,045-6,947 ; p < 0,001), de la survie sans progression (hazard ratio 0,511 ; IC à 95 % 0,309-0,845 ; p = 0,008) et du temps jusqu’à progression (hazard ratio 0,385 ; IC à 95 % 0,212-0,698 ; p = 0,001) pour le bortézomib associé à la dexaméthasone comparé au bortézomib en monothérapie.

Les données disponibles concernant le retraitement par bortézomib du myélome multiple en rechute sont limitées.

L’étude de phase II MMY-2036 (RETRIEVE), en ouvert, à bras unique a été conduite pour déterminer l’efficacité et la tolérance d’un retraitement par bortézomib. Cent trente patients (≥ 18 ans) atteints d’un myélome multiple, ayant eu précédemment au moins une réponse partielle avec un traitement comprenant le bortézomib, ont été retraités dès progression.

Au moins 6 mois après le traitement précédent, le bortézomib a été initié à la dernière dose tolérée, de 1,3 mg/m² (n = 93) ou ≤ 1,0 mg/m² (n = 37), et a été administré les jours 1, 4, 8 et 11 toutes les 3 semaines pendant 8 cycles au maximum soit en monothérapie soit en association à la dexaméthasone conformément au standard de traitement. La dexaméthasone a été administrée en association au bortézomib chez 83 patients au cycle 1, et chez 11 patients supplémentaires au cours des cycles de retraitement par bortézomib. Le critère primaire était la meilleure réponse confirmée au retraitement évaluée selon les critères de l’EBMT. Le meilleur taux de réponse globale (RC+RP) au retraitement chez 130 patients était de 38,5 % (IC à 95 % : 30,1 ; 47,4).

Efficacité clinique dans le lymphome à cellules du manteau (LCM) non traité au préalable

L’étude LYM-3002 était une étude de phase III, randomisée, en ouvert comparant l’efficacité et la sécurité de l’association bortézomib, rituximab, cyclophosphamide, doxorubicine et prednisone (BtzRCAP ; n = 243) à celles de l’association rituximab, cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine et prednisone (R-CHOP ; n = 244) chez les patients adultes atteints d’un LCM non traité au préalable (Stade II, III ou IV). Les patients du bras de traitement BtzR-CAP ont reçu bortézomib (1,3 mg/m² ; les jours 1, 4, 8, 11, période d’arrêt du traitement les jours 12 à 21), rituximab 375 mg/m² IV au jour 1 ; cyclophosphamide 750 mg/m² IV au jour 1 ; doxorubicine 50 mg/m² IV au jour 1 et prednisone 100 mg/m² par voie orale les jours 1 à 5 d’un cycle de traitement par bortézomib de 21 jours. Pour les patients ayant une première réponse documentée au cycle 6, deux cycles de traitement supplémentaires ont été administrés.

Le critère principal d’efficacité était la survie sans progression basée sur l’évaluation d’un Comité de Revue Indépendant (IRC). Les critères secondaires incluaient le temps jusqu’à progression (TTP), le temps jusqu’au prochain traitement contre le lymphome (TNT), la durée de l’intervalle sans traitement (TFI), le taux de réponse globale (ORR) et le taux de réponse complète (RC/RCu), la survie globale (OS) et la durée de la réponse.

Les caractéristiques démographiques de la maladie à l’inclusion étaient généralement bien équilibrées entre les deux bras de traitement. L’âge médian des patients était de 66 ans, 74 % étaient des hommes, 66 % étaient caucasiens et 32 % asiatiques, 69 % des patients avaient une analyse de la ponction et/ou de la biopsie de la moelle osseuse positive pour le LCM, 54 % des patients avaient un score IPI (International Prognostic Index) ≥ 3 et 76 % avaient une maladie de stade IV. La durée du traitement (médiane = 17 semaines) et la durée du suivi (médiane = 40 mois) étaient comparables entre les deux bras de traitement. Une médiane de 6 cycles a été reçue par les patients dans les deux bras de traitement, 14 % des sujets du bras BtzR-CAP et 17 % des patients du bras R-CHOP ayant reçu 2 cycles supplémentaires. La majorité des patients des deux bras ont terminé le traitement, 80 % dans le bras BtzR-CAP et 82 % dans le bras R-CHOP. Les résultats d’efficacité sont présentés dans le tableau 16.

Tableau 16 : Résultats d’efficacité de l’étude LYM-3002

Critère d’efficacité	BtzR-CAP	R-CHOP
n : patients en ITT	243	244
Survie sans progression (IRC)^a
Evénements n (%)	133 (54,7 %)	165 (67,6 %)	HR^b (IC à 95 %)=0,63 (0,50 ; 0,79) valeur de p^d< 0,001
Médiane^c(IC à 95 %) (mois)	24,7 (19,8 ; 31,8)	14,4 (12 ; 16,9)	HR^b (IC à 95 %)=0,63 (0,50 ; 0,79) valeur de p^d< 0,001
Taux de réponse
n : patients avec une réponse évaluable	229	228
Réponse complète globale (CR+CRu)^f n(%)	122 (53,3 %)	95 (41,7 %)	OR^e (IC à 95 %)=1,688 (1,148 ; 2,481) valeur de p^g=0,007
Réponse globale (CR+CRu+PR)^h n(%)	211 (92,1 %)	204 (89,5 %)	OR^e(IC à 95 %)=1,428 (0,749 ; 2,722) valeur de p^g=0,275

^a Sur la base de l’évaluation (données radiologiques uniquement) d’un Comité de Revue Indépendant (IRC).

^b Hazard ratio estimé sur la base d’un modèle de Cox stratifié par le risque IPI et le stade de la maladie. Un hazard ratio < 1 indique un avantage pour BtzR-CAP.

^c Sur la base des estimations de Kaplan-Meier.

^d Sur la base du test de log-rank stratifié par le risque IPI et le stade de la maladie.

^e L’estimation de odds ratio de Mantel-Haenszel pour les tableaux stratifiés est utilisée, avec comme facteurs de stratification le risque IPI et le stade de la maladie. Un odds ratio (OR) > 1 indique un avantage pour BtzR-CAP.

^f Inclut toutes les CR + CRu, évaluées par l’IRC, avec une vérification de la moelle osseuse et du taux de LDH.

^g Valeur de p selon le test du Chi-deux de Cochran Mantel-Haenszel, avec le score IPI et le stade de la maladie comme facteurs de stratification.

^h Inclut toutes les CR+CRu+PR confirmées par radiologie et revues par l’IRC, indépendamment de la vérification de la moelle osseuse et du taux de LDH.

CR = Réponse Complète ; CRu = Réponse complète non confirmée ; PR = Réponse partielle ; IC = Intervalle de confiance, HR = Hazard Ratio ; OR = Odds Ratio ; ITT = Intention de traiter

La médiane de la survie sans progression, évaluée par l’investigateur, était de 30,7 mois dans le bras BtzR-CAP et de 16,1 mois dans le bras R-CHOP (Hazard Ratio [HR] = 0,51 ; p < 0,001). Un bénéfice statistiquement significatif (p < 0,001) en faveur du bras BtzR-CAP comparé au bras R-CHOP a été observé pour le TTP (médiane de 30,5 mois versus 16,1 mois), le TNT (médiane de 44,5 mois versus 24,8 mois) et le TFI (médiane de 40,6 mois versus 20,5 mois). La durée médiane de la réponse complète était de 42,1 mois dans le bras BtzR-CAP contre 18 mois dans le bras R-CHOP. La durée de la réponse globale était plus longue de 21,4 mois dans le bras BtzR-CAP (médiane de 36,5 mois versus 15,1 mois dans le bras R-CHOP). L’analyse finale de la survie globale (OS) a été réalisée après une durée médiane de suivi de 82 mois. La médiane d’OS était de 90,7 mois pour le bras BtzR-CAP contre 55,7 mois pour le bras R-CHOP (HR = 0,66 ; p = 0,001). La différence médiane finale observée en termes d’OS entre les 2 bras de traitement était de 35 mois.

Patients précédemment traités pour une amylose à chaîne légère (AL)

Une étude en ouvert, non randomisée de Phase I/II a été conduite afin de déterminer la sécurité et l’efficacité du bortézomib chez des patients précédemment traités pour une amylose à chaîne légère. Aucun nouveau signal de sécurité n’a été observé pendant l’étude, et en particulier le bortézomib n’a pas aggravé les lésions des organes cibles (cœur, rein et foie). Lors d’une analyse exploratoire d’efficacité, un taux de réponse de 67,3 % (incluant un taux de RC de 28,6 %), mesuré par la réponse hématologique (Protéine-M), a été rapporté chez 49 patients évaluables traités par les doses maximales autorisées de 1,6 mg/m² par semaine et 1,3 mg/m² deux fois par semaine. Pour ces cohortes de posologie, le taux de survie combiné à un an était de 88,1 %.

Population pédiatrique

L’Agence européenne des médicaments a accordé une dérogation à l’obligation de soumettre les résultats d’études réalisées avec le bortézomib dans tous les sous-groupes de la population pédiatrique dans le myélome multiple et dans le lymphome à cellules du manteau (voir rubrique 4.2 pour les informations concernant l’usage pédiatrique).

Un essai d’efficacité, de sécurité et de pharmacocinétique, de phase II, à bras unique, a été conduit par le « Children’s Oncology Group » afin d’évaluer l’activité de l’ajout du bortézomib à une polychimiothérapie de réinduction chez les enfants et les jeunes adultes atteints d’hémopathies malignes lymphoïdes (leucémie aiguë lymphoblastique [LAL] pré-B, LAL de la lignée T et lymphome lymphoblastique à cellules T). Un protocole efficace de polychimiothérapie de réinduction a été administré au cours de 3 blocs. Le bortézomib a été administré seulement dans les blocs 1 et 2 afin d’éviter une potentielle accumulation des toxicités avec les médicaments co-administrés dans le bloc 3.

La réponse complète (RC) a été évaluée après la fin du bloc 1. Chez les patients en rechute d’une LAL de la lignée B dans les 18 mois suivant le diagnostic (n = 27), le taux de RC était de 67 % (IC à 95 % : 46, 84) ; le taux de survie sans événement à 4 mois était de 44 % (IC à 95 % : 26, 62). Chez les patients en rechute d’une LAL de la lignée B dans les 18 à 36 mois après le diagnostic (n = 33), le taux de RC était de 79 % (IC à 95 % : 61, 91) et le taux de survie sans événement à 4 mois était de 73 % (IC à 95 % : 54, 85). Le taux de RC chez les patients en première rechute d’une LAL de la lignée T (n = 22) était de 68 % (IC à 95 % : 45, 86) et le taux de survie sans événement à 4 mois était de 67 % (IC à 95 % : 42, 83). Les données d’efficacité rapportées sont considérées peu concluantes (voir rubrique 4.2).

140 patients avec une LAL ou un lymphome lymphoblastique ont participé à l’étude et ont fait l’objet d’une évaluation concernant la sécurité ; l’âge médian était de 10 ans (intervalle allant de 1 à 26). Aucun nouveau problème de sécurité n’a été observé quand le bortézomib a été ajouté au traitement de chimiothérapie standard de la LAL pré-B chez l’enfant. Les effets indésirables suivants (grade ≥ 3) ont été observés avec une fréquence plus élevée dans le protocole de traitement contenant du bortézomib comparé à l’étude contrôle historique dans laquelle le protocole de référence était donné seul : dans le bloc 1, neuropathie périphérique sensitive (3 % versus 0 %) ; iléus (2,1 % versus 0 %) ; hypoxie (8 % versus 2 %). Aucune information sur de possibles séquelles ou sur les taux de résolution de neuropathies périphériques ne sont disponibles dans cette étude. Des fréquences plus élevées ont également été observées concernant les infections associées à une neutropénie de grade ≥ 3 (24 % versus 19 % dans le bloc 1 et 22 % versus 11 % dans le bloc 2), l’augmentation du taux d’ALAT (17 % versus 8 % dans le bloc 2), l’hypokaliémie (18 % versus 6 % dans le bloc 1 et 21 % versus 12 % dans le bloc 2) et l’hyponatrémie (12 % versus 5 % dans le bloc 1 et 4 % versus 0 dans le bloc 2).

5.2. Propriétés pharmacocinétiques

Absorption

Après administration en bolus intraveineux d’une dose de 1,0 mg/m² et 1,3 mg/m² à 11 patients ayant un myélome multiple et une clairance de la créatinine supérieure à 50 ml/min, les pics plasmatiques moyens après la première injection de bortézomib étaient de 57 et 112 ng/ml respectivement. Après les injections suivantes, les pics plasmatiques moyens observés variaient de 67 à 106 ng/ml à la dose de 1,0 mg/m² et de 89 à 120 ng/ml à la dose de 1,3 mg/m².

Après un bolus intraveineux ou une injection sous-cutanée d’une dose de 1,3 mg/m² à des patients atteints d’un myélome multiple (n = 14 dans le bras intraveineux, n = 17 dans le bras sous-cutané), l’exposition systémique totale après une administration répétée de dose (ASC_{dernier point quantifiable}) était équivalente que l’administration soit sous-cutanée ou intraveineuse. La C_max après l’administration par voie sous-cutanée (20,4 ng/ml) était plus faible que pour la voie intraveineuse (223 ng/ml). Le rapport moyen géométrique de l’ASC_{(dernier point quantifiable)} était 0,99 et l’intervalle de confiance à 90 % était 80,18 %-122,80 %.

Distribution

Le volume de distribution moyen (Vd) du bortézomib variait de 1659 l à 3294 l après une injection unique ou des injections répétées par voie intraveineuse de 1,0 mg/m² ou 1,3 mg/m² chez des patients ayant un myélome multiple. Ceci suggère que le bortézomib se distribue largement dans les tissus périphériques. Sur un intervalle de concentrations de bortézomib compris entre 0,01 et 1,0 μg/ml, la liaison aux protéines in vitro atteignait en moyenne 82,9 % dans le plasma humain. Le pourcentage de bortézomib lié aux protéines plasmatiques n’était pas concentration-dépendant.

Biotransformation

Des études in vitro sur des microsomes hépatiques humains et sur des iso-enzymes du cytochrome P450 issus de l’ADNc humain indiquent que le bortézomib est métabolisé principalement par les voies oxydatives via les enzymes du cytochrome P450, 3A4, 2C19 et 1A2. La voie métabolique principale est la déboronisation pour former deux métabolites déboronisés qui subissent ensuite une hydroxylation en plusieurs métabolites. Les métabolites déboronisés du bortézomib sont inactifs en tant qu’inhibiteur du protéasome 26S.

Élimination

La demi-vie d’élimination (t_1/2) moyenne du bortézomib après administrations multiples variait de 40 à 193 heures. Le bortézomib est éliminé plus rapidement après la première injection par rapport aux injections suivantes. Les moyennes de clairance corporelle totale étaient de 102 et 112 l/h après la première injection pour des doses de 1,0 mg/m² et 1,3 mg/m² respectivement et variaient de 15 à 32 l/h et de 18 à 32 l/h après les injections suivantes pour des doses de 1,0 mg/m² et 1,3 mg/m² respectivement.

Populations particulières

Insuffisance hépatique

L’effet d’une insuffisance hépatique sur la pharmacocinétique du bortézomib a été évalué au cours d’une étude de phase I pendant le premier cycle de traitement, incluant 61 patients atteints principalement de tumeurs solides et présentant des degrés variables d’insuffisance hépatique, traités à des doses de bortézomib allant de 0,5 à 1,3 mg/m².

En comparaison avec les patients présentant une fonction hépatique normale, une insuffisance hépatique légère n’a pas entraîné d’altération de l’ASC du bortézomib normalisée en fonction de la dose. Cependant, les valeurs moyennes de l’ASC normalisée en fonction de la dose ont été augmentées d’environ 60 % chez les patients présentant une insuffisance hépatique modérée ou sévère. Une dose initiale plus faible est recommandée chez les patients souffrant d’insuffisance hépatique modérée ou sévère, et ceux-ci doivent être étroitement surveillés (voir rubrique 4.2, tableau 6).

Insuffisance rénale

Une étude pharmacocinétique a été menée chez des patients présentant divers degrés d'insuffisance rénale classés en fonction de leurs valeurs de la clairance de la créatinine (CLCr) dans les groupes suivants : normale (CLCr ≥ 60 ml/min/1,73 m², n = 12), légère (CLCr = 40 à 59 ml/min/1,73 m², n = 10), modérée (CLCr = 20 à 39 ml/min/1,73 m², n = 9), et sévère (CLCr < 20 ml/min/1,73 m², n = 3). Un groupe de patients dialysés ayant reçu des doses après la dialyse a également été inclus dans l'étude (n = 8). Les patients ont reçu par voie intraveineuse des doses de 0,7 à 1,3 mg/ m² de bortézomib deux fois par semaine. L’exposition au bortézomib (dose normalisée ASC et C_max) était comparable entre tous les groupes (voir rubrique 4.2).

Age

La pharmacocinétique du bortézomib a été caractérisée après l’administration par bolus intraveineux de dose de 1,3 mg/m², 2 fois par semaine, chez 104 patients pédiatriques (entre 2 et 16 ans) ayant une leucémie aiguë lymphoblastique (LAL) ou une leucémie aiguë myéloïde (LAM). D’après l’analyse pharmacocinétique de population, la clairance du bortézomib a augmenté en fonction de l’augmentation de la surface corporelle. La moyenne géométrique (% CV) de la clairance était de 7,79 (25 %) l/h/m², le volume de distribution à l’état d’équilibre était de 834 (39 %) l/m² et la demi-vie d’élimination était de 100 (44 %) heures. Après correction de l’effet de la surface corporelle, les autres données démographiques telles que l’âge, le poids et le sexe n’ont pas eu d’effets cliniques significatifs sur la clairance du bortézomib. La clairance du bortézomib normalisée en fonction de la surface corporelle chez les patients pédiatriques était similaire à celle observée chez les adultes.

5.3. Données de sécurité préclinique

Le bortézomib était positif sur l’activité clastogène (aberrations chromosomiques structurelles) dans le test d'aberrations chromosomiques in vitro utilisant des cellules d'ovaire de hamster chinois (CHO) à des concentrations aussi faibles que 3,125 μg/ml, qui était la plus faible concentration évaluée. Le bortézomib n’était pas génotoxique dans le test de mutagénicité in vitro (test d'Ames) et dans le test du micro-nucleus in vivo chez la souris.

Les études de toxicité du développement chez le rat et le lapin ont montré une létalité embryo-fœtale à des doses toxiques chez la mère, mais aucune toxicité embryo-fœtale directe en dessous des doses toxiques chez la mère. Les études de fertilité n'ont pas été effectuées, mais l'évaluation des tissus reproducteurs a été réalisée dans les études de toxicité générale. Dans l'étude de 6 mois chez le rat, des effets dégénératifs sur les testicules et les ovaires ont été observés. Il est par conséquent vraisemblable que le bortézomib puisse avoir un effet potentiel sur la fertilité du mâle ou de la femelle. Des études de développement péri et postnatal n'ont pas été conduites.

Dans des études de toxicité générale conduites sur plusieurs cycles chez le rat et le singe, les principaux organes cibles incluaient le tractus gastro-intestinal, entraînant vomissements et/ou diarrhée ; les tissus hématopoïétiques et le système lymphatique, entraînant cytopénies dans le sang périphérique, atrophie du tissu lymphoïde et réduction du nombre des cellules hématopoïétiques de la moelle osseuse ; des neuropathies périphériques (observée chez le singe, la souris et le chien) affectant les axones des nerfs sensitifs ; et les reins (changements légers). Tous ces organes cibles ont montré une récupération partielle à complète après l'interruption du traitement.

Sur la base d’études animales, le passage du bortézomib à travers la barrière hémato-encéphalique, s'il existe, apparaît limité et la pertinence chez l’Homme est inconnue.

Des études pharmacologiques de tolérance cardiovasculaire effectuées chez le singe et le chien ont montré que les doses intraveineuses approximativement égales à 2 à 3 fois les doses recommandées en clinique en mg/m² sont associées à une augmentation de la fréquence cardiaque, une diminution de la contractilité, une hypotension et la mort. Chez les chiens, la diminution de la contractilité cardiaque et l’hypotension ont répondu à une administration immédiate d’agents inotropes positifs ou vasopresseurs. De plus, dans les études chez le chien, une légère augmentation de l’intervalle QT corrigé a été observée.

6. DONNEES PHARMACEUTIQUES

6.1. Liste des excipients

Mannitol (E421).

6.2. Incompatibilités

Ce médicament ne doit pas être mélangé avec d’autres médicaments à l’exception de ceux mentionnés dans la rubrique 6.6.

6.3. Durée de conservation

Flacon non ouvert

4 ans.

Solution reconstituée

La stabilité physico-chimique de la solution reconstituée lors de l'utilisation, préparée conformément aux instructions décrites à la rubrique 6.6, a été démontrée pendant 24 heures à 25°C (conservée dans le flacon d'origine et/ou dans une seringue).

D’un point de vue microbiologique, sauf si la méthode d’ouverture/reconstitution permet d’exclure le risque de contamination microbienne, le produit doit être utilisé immédiatement.

En cas d’utilisation non immédiate, les durées et conditions de conservation lors de l’utilisation relèvent de la seule responsabilité de l'utilisateur.

6.4. Précautions particulières de conservation

Ce médicament ne nécessite pas de précautions particulières de conservation concernant la température.

Conserver le flacon dans l'emballage extérieur à l'abri de la lumière.

Pour les conditions de conservation du médicament après reconstitution, voir la rubrique 6.3.

6.5. Nature et contenu de l'emballage extérieur

Flacon en verre de type 1 d’une capacité de 10 ml avec un bouchon gris en bromobutyle et une capsule d'aluminium grise, avec un capuchon rouge contenant 3,5 mg de bortézomib.

Le flacon est recouvert d’une « gaine » transparente et placé dans une boîte. Chaque boîte contient 1 flacon à usage unique.

6.6. Précautions particulières d’élimination et de manipulation

Précautions générales

Le bortézomib est un agent cytotoxique. Par conséquent, des précautions doivent être prises au cours de la manipulation et la préparation de Bortézomib Teva. L'utilisation de gants et d’autres vêtements de protection pour prévenir un contact cutané et protéger l’utilisateur est recommandée.

Une technique aseptique doit être strictement observée pendant la manipulation de Bortézomib Teva car aucun conservateur n’est présent.

Des cas mortels ont été rapportés suite à l’administration accidentelle de bortézomib par voie intrathécale. Bortézomib Teva 1 mg poudre pour solution injectable doit être utilisé par voie intraveineuse uniquement, alors que Bortézomib Teva 2,5 mg et 3,5 mg poudre pour solution injectable peuvent être utilisés par voie intraveineuse ou sous-cutanée. Bortézomib Teva ne doit pas être administré par voie intrathécale.

Instructions pour la reconstitution

Bortézomib Teva doit être reconstitué par un professionnel de santé.

Injection intraveineuse

Chaque flacon de 10 ml de Bortézomib Teva doit être reconstitué avec précaution avec 3,5 ml d'une solution de chlorure de sodium injectable à 9 mg/ml (0,9 %), en utilisant une seringue de taille appropriée, sans enlever le bouchon du flacon. La dissolution de la poudre lyophilisée est complète en moins de 2 minutes.

Après reconstitution, chaque ml de solution contient 1 mg de bortézomib. La solution reconstituée est claire et incolore, avec un pH final de 4 à 7.

La solution reconstituée doit être inspectée visuellement pour vérifier l'absence de particules et un changement de couleur avant l'administration. Si un changement de couleur ou des particules sont observés, la solution reconstituée doit être éliminée.

Injection sous-cutanée

Chaque flacon de 10 ml de Bortézomib Teva doit être reconstitué avec précaution avec 1,4 ml d'une solution de chlorure de sodium injectable à 9 mg/ml (0,9 %), en utilisant une seringue de taille appropriée, sans enlever le bouchon du flacon. La dissolution de la poudre lyophilisée est complète en moins de 2 minutes.

Après reconstitution, chaque ml de solution contient 2,5 mg de bortézomib. La solution reconstituée est claire et incolore, avec un pH final de 4 à 7.

Élimination

Bortézomib Teva est à usage unique exclusivement.

Tout médicament non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur.

7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

TEVA SANTE

100-110, ESPLANADE DU GENERAL DE GAULLE

92931 PARIS LA DEFENSE CEDEX

8. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

· 34009 550 333 4 9 : Poudre en flacon (verre de type I). Boite de 1 flacon.

9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

10. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE