ANSM - Mis à jour le : 03/06/2022

1. DENOMINATION DU MEDICAMENT  

PROTOXYDE D'AZOTE MEDICINAL AIR LIQUIDE SANTE FRANCE, gaz pour inhalation, en bouteille

2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE  

Protoxyde d'azote .......................................................... q.s. (gaz liquéfié sous une pression de 44 bar à 15°C)

Chaque bouteille contient 90 % de liquide et 10 % de gaz, à 15°C (exprimé par rapport au volume interne de la bouteille).

Une bouteille de 5 l contient 3,75 kg et apporte 2,0 m3 de gaz sous une pression de 1 bar à 15°C,

Une bouteille de 15 l contient 11,25 kg et apporte 6 m3 de gaz sous une pression de 1 bar à 15°C,

Une bouteille de 47 l contient 35 kg et apporte 18,8 m3 de gaz sous une pression de 1 bar à 15°C,

9 bouteilles de 47 l en cadre contiennent 315 kg et apportent 169 m3 de gaz sous une pression de 1 bar à 15°C.

Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.

3. FORME PHARMACEUTIQUE  

Gaz pour inhalation.

4. DONNEES CLINIQUES  

4.1. Indications thérapeutiques  

· Adjuvant de l'anesthésie générale, en association avec tous les agents d'anesthésie administrés par voie intraveineuse ou par inhalation,

· Adjuvant de l'analgésie au bloc opératoire ou en salle de travail.

4.2. Posologie et mode d'administration  

Le protoxyde d'azote ne doit être administré qu'au bloc opératoire ou en salle de travail.

(En dehors du bloc opératoire et de la salle de travail, l'utilisation du protoxyde d'azote en analgésie doit faire appel à un mélange équimolaire préfabriqué protoxyde d'azote / oxygène 50%/50%.)

Conformément à la réglementation, son utilisation nécessite :

· Un mélangeur protoxyde d'azote - oxygène assurant une FiO2 toujours supérieure ou égale à 21%, offrant la possibilité d'une FiO2 à 100%, muni d'un dispositif de valve anti-retour et d'un système d'alarme en cas de défaut d'alimentation en oxygène,

· Et un monitorage de la FiO2, dans l'air inspiré en cas de ventilation artificielle.

Posologie

Le protoxyde d'azote doit être administré par inhalation, en mélange avec l'oxygène, à des concentrations comprises entre 50 et 70 %.

Chez la femme enceinte, la concentration administrée est de 50 %.

Le protoxyde d'azote ne doit pas être administré pendant plus de 24 heures en raison de sa toxicité médullaire (voir rubrique 4.8).

4.3. Contre-indications  

Ce médicament ne doit JAMAIS être utilisé dans les cas suivants :

· Patient nécessitant une ventilation en oxygène à 100%.

· Hypertension intracrânienne

· Le protoxyde d'azote ne doit pas être utilisé dans les situations à risque d’accumulation dans des cavités et quand son expansion pourrait être dangereuse, telles que :

o Traumatisme crânien avec altération de l’état de conscience

o Traumatisme maxillo-facial

o Pneumothorax

o Embolie gazeuse

o Accident de décompression en plongée sous-marine

o Après une récente plongée sous-marine

o Emphysème bulleux

o Chirurgie des sinus ou de l’oreille moyenne

o Chirurgie de l’oreille interne

o Distension abdominale importante (ex : occlusion intestinale)

o En cas d’injection préalable d’air pour le positionnement correct du cathéter d’anesthésie péridurale.

· Patient ayant reçu récemment un gaz ophtalmique (SF6, C3F8, C2F6) utilisé dans la chirurgie oculaire tant que persiste une bulle de gaz à l'intérieur de l'œil et au minimum pendant une période de 3 mois. Des complications post-opératoires graves peuvent survenir en rapport avec l'augmentation de la pression intraoculaire

· Administration pendant une durée supérieure à 24 heures.

· En analgésie ; toute modification de l’état de vigilance, empêchant la coopération du patient.

4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi  

Mises en gardes spéciales

Les locaux où le protoxyde d’azote est fréquemment utilisé doivent disposer d’un système de récupération des gaz usagés ou de ventilation satisfaisant pour maintenir la concentration de protoxyde d’azote dans l’air ambiant à un niveau minimum et en dessous des limites d’exposition professionnelles définies au niveau national.

Gaz comburant, plus lourd que l'air, il s'accumule dans les points bas.

L'administration du protoxyde d'azote est susceptible d'augmenter la pression dans les ballonnets des sondes d'intubation trachéale.

Lors de l'introduction du protoxyde d'azote dans le circuit du gaz inspiré, le protoxyde d'azote augmente la concentration des anesthésiques halogénés (effet deuxième gaz), et facilite l'induction de l'anesthésie.

L'adjonction de protoxyde d'azote dans le circuit diminue le débit de vapeur d'halogéné délivré par le vaporisateur. Réciproquement, l'arrêt du protoxyde d'azote augmentera la concentration d'halogéné délivrée. Il est donc conseillé d'arrêter l'anesthésique volatil halogéné avant le protoxyde d'azote.

Dans les minutes suivant l'arrêt du protoxyde d'azote, il existe une hypoxémie de diffusion. La FiO2 dans l'air inhalé par le patient devra donc être augmentée durant cette période.

Si une cyanose imprévue apparaît lors de l'anesthésie avec un appareil alimenté en protoxyde d'azote et en oxygène, il est impératif d'arrêter dans un premier temps l'administration de protoxyde d'azote, et si très rapidement la cyanose ne régresse pas, de ventiler le patient avec un ballon manuel rempli d'air ambiant.

Le protoxyde d’azote doit être administré exclusivement dans un mélange gazeux contenant au moins 21% d’oxygène.

Le protoxyde d’azote provoque une inactivation de la vitamine B12 (cofacteur de la méthionine synthétase) qui interfère avec le métabolisme des folates et de la synthèse de la méthionine essentielle à la synthèse de la myéline. Ainsi la synthèse d’ADN est altérée lors de l’administration prolongée de protoxyde d’azote. L’utilisation prolongée ou répétée du protoxyde d’azote pourrait engendrer des modifications mégaloblastiques de la moelle osseuse, de possibles myéloneuropathies et une dégénération combinée subaigüe de la moelle épinière (voir rubriques 4.5 et 4.8). En cas d’administration répétée et prolongée, il est recommandé de supplémenter le patient en vitamine B12

Le protoxyde d’azote ne doit pas être utilisé comme analgésique ou agent d’anesthésie sur une durée de plus de 24 heures ou en cas d’administration répétée, dans un délai de moins de quatre jours, sans une supervision clinique et hématologique renforcée. Dans ce cas l’avis d’un hématologue devrait être demandé. L’évaluation hématologique devant inclure l’évaluation d’un changement mégaloblastique des globules rouges et d’une hyper segmentation des neutrophiles.

Une toxicité neurologique peut se produire sans anémie ou macrocytose et avec des taux de vitamine B12 normaux.

Chez les patients avec une déficience en vitamine B12 infra-clinique non diagnostiquée, une toxicité neurologique a été observée après une seule anesthésie générale comportant du protoxyde d’azote.

Les taux de vitamine B12 doivent être évalués avant toute utilisation du protoxyde d’azote en anesthésie. Chez des patients présentant un risque de déficience en vitamine B12, les facteurs de risques peuvent inclure les patients alcooliques, patients souffrant d’anémie, ou de gastrite atrophique, ceux ayant un régime végétarien) ou ayant récemment utilisés des médicaments qui interfèrent avec le métabolisme de la vitamine B12 et/ou du folate (Voir rubriques 4.5 « interactions » et 4.8 « effets indésirables ».

En cas d’obstruction de la trompe d’Eustache, des otalgies et/ou des affections de l’oreille moyenne et/ou des perforations du tympan peuvent être observées en raison de modifications de pression dans la cavité tympanique (voir rubrique 4.8).

Abus, mésusage: en raison de ses effets euphorisants (voir rubrique 4.8), le protoxyde d’azote peut faire l’objet d’une utilisation abusive à des fins récréatives. Une administration prolongée et/ou répétée peut entraîner la survenue d’abus ou de dépendance (Voir rubrique 4.8 « Effets indésirables »).

La pression intracrânienne doit être étroitement surveillée chez les patients présentant un risque d’hypertension intracrânienne car une augmentation de la pression intracrânienne a été observées chez certains patients atteints de troubles intracrâniens (Voir rubriques 4.3 « Contre-indications » et 4.8 « Effets indésirables »)

En analgésie, l’auto administration doit être privilégiée pour permettre une évaluation de l’état de vigilance.

En analgésie, chez les patients prenant des médicaments dépresseurs du système nerveux central, principalement les morphiniques et les benzodiazépines, le risque de sédation profonde est accru nécessitant une surveillance renforcée (voir rubrique 4.5).

Précautions particulières d’emploi

L'utilisation du protoxyde d'azote se fera avec une attention particulière dans les cas suivants :

· Insuffisance cardiaque ; si une hypotension ou une insuffisance circulatoire apparaît lors de l'administration de protoxyde d'azote chez un insuffisant cardiaque, il faut arrêter le protoxyde d'azote.

Population pédiatrique

Dans de rares cas, le protoxyde d’azote peut être la cause d’une dépression respiratoire chez les nouveau-nés (voir rubrique 4.8). Lorsque le protoxyde d’azote est utilisé lors d’un accouchement, le nouveau-né doit être surveillé pour toute dépression respiratoire éventuelle.

4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions  

Associations contre-indiquées

Chez les patients ayant reçu récemment un gaz ophtalmique (SF6, C3F8, C2F6) utilisé dans la chirurgie oculaire tant que persiste une bulle de gaz à l'intérieur de l'œil et au minimum pendant une période de 3 mois. Des complications post-opératoires graves peuvent survenir en rapport avec l'augmentation de la pression intraoculaire (voir rubriques 4.3 et 4.8)

Associations à prendre en compte

Le protoxyde d'azote potentialise les effets hypnotiques des médicaments dépresseurs du système nerveux central (anesthésiques intraveineux ou par inhalation (benzodiazépines, morphiniques et autres médicaments psychotropes) et permet ainsi de diminuer leurs posologies.

Les médicaments qui interfèrent avec le métabolisme de la vitamine B12 et/ou du folate, peuvent potentialiser l’inactivation de la vitamine B12 par le protoxyde d’azote. (Voir rubriques 4.4 « Précautions d’emploi » et 4.8 « Effets indésirables »).

4.6. Fertilité, grossesse et allaitement  

Grossesse

Pendant la grossesse, il est recommandé de ne pas dépasser une concentration de 50% en protoxyde d'azote dans le mélange inhalé.

Anesthésie obstétricale :

En raison du passage rapide de la barrière fœto-placentaire, il est recommandé :

· D’interrompre l'administration de protoxyde d'azote si le délai séparant l'induction de l'anesthésie et l'extraction du fœtus dépasse 20 minutes,

· Et d'éviter l'utilisation du protoxyde d'azote en cas de souffrance fœtale.

Analgésie obstétricale en salle de travail :

L'utilisation du protoxyde d'azote dans cette indication ne peut être réalisée qu'en disposant d'un débitmètre de sécurité interdisant l'administration de protoxyde d'azote à une concentration supérieure à 50%.

Un nombre important de données collectées chez des femmes enceintes ayant reçu une administration unique de protoxyde d’azote pendant le premier trimestre (plus de 1000 cas d’exposition) n’a pas mis en évidence d’effet malformatif.

En outre, aucune toxicité fœtale ou néonatale n’a été spécifiquement associée à l’exposition au protoxyde d’azote durant la grossesse.

Par conséquent, le protoxyde d’azote peut être utilisé pendant la grossesse en cas de besoin clinique.

Lorsque le protoxyde d’azote est utilisé près de l’accouchement, les nouveau-nés doivent être surveillés pour la survenue potentielle d’effets secondaires (voir rubriques 4.4 et 4.8).

Chez les femmes professionnellement exposées à une inhalation chronique de protoxyde d'azote en cours de grossesse, en particulier en l'absence de système de récupération des gaz usagés ou d’un système de ventilation appropriés, une augmentation des avortements spontanés et des malformations a été évoquée. Cependant ces effets sont contestables en raison des biais méthodologiques rencontrés, des conditions d'exposition concernées et de l’absence de risque observé dans des études ultérieures dans lesquelles un système d’évacuation des gaz usagés ou de ventilation appropriés avaient été mis en place (voir rubrique 4.4 concernant la bonne ventilation des locaux).

Allaitement

Il n’existe aucune donnée sur la présence de protoxyde d’azote dans le lait maternel. Cependant, après une courte période d’administration de protoxyde d’azote, et considérant sa courte demi-vie, l’interruption de l’allaitement n’est pas nécessaire.

Fertilité

Des études sur l’animal effectuées avec une faible concentration de protoxyde d’azote (≤ 1%), ont montré une légère altération de la fertilité masculine et féminine (voir rubrique 5.3 « Données de sécurité préclinique »). Aucune donnée pertinente n'est disponible chez l'humain.

4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines  

Après l’arrêt de l’administration du protoxyde d’azote et en particulier après une administration prolongée, les patients ambulatoires qui doivent conduire ou utiliser des machines devront être gardés sous surveillance jusqu’au retour à l’état de vigilance antérieur à l’administration, en s’assurant de la disparition des effets indésirables éventuellement survenus.

4.8. Effets indésirables  

Le protoxyde d’azote se diffuse à l’intérieur de toutes les cavités corporelles contenant de l’air plus vite que l’azote n’en sort. L’utilisation de protoxyde d’azote peut entraîner une expansion des cavités closes contenant des gaz.

Les effets indésirables suivants peuvent survenir au cours du traitement et disparaissent généralement dans les minutes qui suivent l’arrêt de l’inhalation du mélange.

Les effets indésirables sont listés selon la convention de fréquence MedDRA (très fréquent (≥ 1/10), fréquent (≥ 1/100 à <1/10), peu fréquent (≥1/1000 à 1/100), rare (≥ 1/10 000 à <1/1000), très rare (<1/10000), indéterminée (ne peut être estimé sur la base des données disponibles)

Effets indésirables communs à l’utilisation du N2O en analgésie et en anesthésie générale:

Classes de systèmes d’organes	Fréquence	Effet secondaire
Affections hématologiques et du système lymphatique	Indéterminée	Anémies mégaloblastiques1, leucopénies1,2 ,
Troubles du létabolisme et de la nutrition	Indéterminée	Troubles liés à une carence en vitamine B12 1,2
Affections psychiatriques	Peu fréquent	euphorie
	Indéterminée	Désorientation, abus et dépendance1
Affections du système nerveux	Peu fréquent	Paresthésie
	Indéterminée	Sensation vertigineuse, augmentation de la pression intracrânienne (chez les patients à risque d’hypertension intracrânienne – voir rubrique 4.3 « Contre-indications » et 4.4 « Précautions d’emploi »), convulsion . Des mouvements anormaux ont pu être parfois observes survenant le plus souvent dans un contexte d’hyperventilation. Des troubles neurologiques et des myéloneuropathies1,2
Affections de l’oreille et du labyrinthe	Indéterminée	Douleur de l’oreille (dans le cas de non perméabilité de la trompe d’Eustache – voir rubrique 4.4 « Précautions d’emploi »)
Affections gastro-intestinales	Fréquent	Nausées, vomissement.
Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales	Indéterminée	Dépression respiratoire (chez les jeunes enfants) Dépression respiratoire (chez le nouveau-né quand le protoxyde d’azote a été utilisé durant l’accouchement au moment de la naissance (voir rubriques 4.4 « Précautions d’emploi » et 4.6 « Fertilité, grossesse et allaitement »

Effets indésirables spécifiques à l’utilisation du N2O en analgésie:

Classes de systèmes d’organes	Fréquence	Effet secondaire
Affections psychiatriques	Peu fréquent	Agitation, angoisse, rêves, hallucinations.
Affections du système nerveux	Peu fréquent	Sédation excessive
	Indéterminée	Maux de tête

¹ Après une exposition prolongée ou répétée.

² En raison de l’inactivation de la vitamine B12, de la méthionine synthétase impliquée dans la synthèse de la méthionine et de la myéline, du métabolisme des folates et de la synthèse des acides nucléiques (voir rubriques 4.3 « Contre-indications », 4.4 « Précautions d’emploi » et 4.5 « Interactions »).

Des cas sévères de troubles visuels ont été observés chez des patients ayant préalablement reçu une injection intraoculaire de gaz lors d’une chirurgie oculaire (voir rubrique 4.3 « Contre-indications » et 4.5 « Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions »).

Déclaration des effets indésirables suspectés

La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : www.signalement-sante.gouv.fr.

4.9. Surdosage  

En analgésie, le surdosage peut provoquer : augmentation de la sensation d’étourdissements, perte de conscience, cyanose et décès par anoxie.

L'administration du protoxyde d'azote doit être arrêtée et le patient ventilé (air ou oxygène).

En anesthésie générale, en cas de surdosage (concentration inhalée de protoxyde d’azote supérieure à 70 %), des symptômes d’hypoxie peuvent apparaître. Dans ce cas, la concentration de protoxyde d’azote doit être baissée et, si nécessaire, des mesures spécifiques mises en œuvre par l’anesthésiste.

5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES  

5.1. Propriétés pharmacodynamiques  

Classe pharmacothérapeutique : Anesthésiques généraux, code ATC : N01AX13.

(Système nerveux central)

Le protoxyde d'azote est un gaz incolore, presque inodore, comburant et plus lourd que l'air.

Le protoxyde d'azote est dépresseur du système nerveux central avec un effet dose-dépendant.

Son pouvoir anesthésique faible explique que, pour l'anesthésie, il doit être utilisé en association avec d'autres anesthésiques volatils ou administrés par voie intraveineuse.

De part un faible coefficient de solubilité dans le sang et dans l'huile, il a un effet anesthésique faible, un début d'action rapide et une élimination rapide à l'arrêt de l'administration.

Son pouvoir analgésique s'observe à dose faible (concentration basse).

Il agit en augmentant le seuil douloureux. Il est dépresseur de la transmission synaptique des messages nociceptifs et active le système nerveux sympathique dont les neurones noradrénergiques jouent un rôle dans la nociception.

Il a un effet amnésique faible et procure un très faible relâchement musculaire.

Au niveau respiratoire, on observe une augmentation du rythme avec diminution du volume courant sans hypercapnie.

Au niveau cardiaque, on observe une dépression myocardique, à prendre en compte en cas d'insuffisance ventriculaire gauche.

Il existe une baisse modérée de la contractilité, un effet mineur sur les conditions de charge ventriculaire gauche. Cette dépression circulatoire modérée est, en grande partie, compensée par l'élévation du tonus sympathique.

5.2. Propriétés pharmacocinétiques  

L'absorption se fait par voie pulmonaire et est très rapide. Du fait de la très grande diffusibilité et de la faible solubilité du protoxyde d'azote, la concentration alvéolaire est proche de la concentration inhalée en moins de cinq minutes.

Sa distribution se fait uniquement sous forme dissoute dans le sang. La concentration dans les tissus richement vascularisés, notamment le cerveau, est proche de la concentration inhalée, en moins de cinq minutes.

Il ne subit aucun métabolisme et est éliminé par voie pulmonaire en quelques minutes chez le sujet normalement ventilé.

5.3. Données de sécurité préclinique  

L'administration de protoxyde d'azote chez l'animal, à des concentrations élevées et pendant des durées d'exposition longues et répétées durant la période d'organogénèse, a mis en évidence un effet tératogène. Cependant, les conditions expérimentales sont très éloignées de la pratique clinique humaine.

6. DONNEES PHARMACEUTIQUES  

6.1. Liste des excipients  

Aucun.

6.2. Incompatibilités  

Le protoxyde d'azote est un comburant, il permet puis accélère la combustion. Il est incolore, inodore, plus dense que l'air et asphyxiant.

Le degré d'incompatibilité des matériaux avec le protoxyde d'azote dépend des conditions de pression de mise en œuvre du gaz. Néanmoins, les risques d'inflammation les plus importants en présence de protoxyde d'azote concernent les corps combustibles, notamment les corps gras (huiles, lubrifiants) et les corps organiques (tissus, bois, papiers, matières plastiques...) qui peuvent s'enflammer au contact du protoxyde d'azote soit spontanément soit sous l'effet d'une étincelle, d'une flamme ou d'un point d'ignition.

Le protoxyde d'azote peut former des mélanges explosifs en association avec des gaz ou des vapeurs d'anesthésiques inflammables, même en l'absence d'oxygène, et des vapeurs nitreuses toxiques en cas d'incendie.

6.3. Durée de conservation  

3 ans

6.4. Précautions particulières de conservation  

Stockage des bouteilles et des bouteilles en cadre dans le local de stockage

· Les bouteilles doivent être stockées dans un local aéré ou ventilé, protégé des intempéries à l'abri du gel, propre, sans matières inflammables, réservé au stockage des gaz à usage médical et fermant à clef.

Les bouteilles vides et les bouteilles pleines doivent être stockées séparément.

Les bouteilles doivent être protégées des risques de chocs et de chute, des sources de chaleur ou d'ignition, des matières combustibles, des intempéries et des températures supérieures à 50°C.

A la livraison par le fabricant, les bouteilles doivent être munies d'un système de garantie d'inviolabilité intact.

Les bouteilles vides doivent être conservées en position verticale robinet fermé, pour éviter toute corrosion en présence d'humidité.

· Les bouteilles en cadre doivent être stockées à l'air libre ou dans une zone aérée ou ventilée, propre, sans matières inflammables, réservée au stockage des gaz à usage médical et fermant à clef.

Les bouteilles en cadre doivent être protégées des risques de chocs, des sources de chaleur ou d'ignition, des matières combustibles et des températures supérieures à 50°C.

A la livraison par le fabricant, les bouteilles en cadre doivent être munies d'un système de garantie d'inviolabilité intact.

Les bouteilles en cadre vides doivent être conservées en position verticale vanne fermée, pour éviter toute corrosion en présence d'humidité.

Stockage des bouteilles en cours d'utilisation

Les bouteilles doivent être installées dans un emplacement aménagé avec du matériel approprié (type râtelier avec chaînes de fixation) pour la maintenir en position verticale. La bouteille devra être protégée des risques de chocs et de chute, des sources de chaleur ou d'ignition et des températures supérieures à 50°C.

En attente d'utilisation, les bouteilles doivent être maintenues robinets fermés et tout stockage excessif doit être évité.

Transport des bouteilles

Les bouteilles doivent être transportées en position verticale et être arrimées solidement à l'aide de matériel approprié (type chariot muni de chaînes, de barrières ou d'anneaux) pour les protéger des risques de chocs et de chute et pour éviter ainsi un risque de brûlure en cas d'ouverture du robinet.

Une attention toute particulière doit être également portée à la fixation du manodétendeur afin d'éviter les risques de rupture accidentelle.

6.5. Nature et contenu de l'emballage extérieur   

Bouteilles :

Les bouteilles ont une contenance de 5 l, 15 l et 47 l.

Les bouteilles sont en aluminium ou en acier, munies d'un robinet en laiton avec raccord de sortie normalisé.

Couleur normalisée : corps et ogive peints en bleu.

Bouteilles en cadre :

Les bouteilles de 47 l en acier, maintenues en position verticale dans un cadre métallique, sont reliées par une lyre munie d'une vanne en laiton avec raccord de sortie normalisé.

Couleur normalisée : panneaux peints en bleu.

6.6. Précautions particulières d’élimination et de manipulation  

Les bouteilles de protoxyde d'azote médicinal sont réservées exclusivement à l'usage médical.

Le protoxyde d'azote médicinal doit être utilisé exclusivement en mélange avec l'oxygène médicinal. La FiO₂ne doit jamais être inférieure à 21%.

Pour éviter tout incident, respecter impérativement les consignes suivantes

Maintenir la bouteille toujours en position verticale pour éviter le risque de projection de liquide entraînant des brûlures graves de type cryogénique (très froid).

En cas de brûlure, rincer abondamment à l'eau.

· Prendre en considération que la pression de gaz dans la bouteille reste constante (44 bar à 15°C), quel que soit le niveau de liquide résiduel, et n'est pas le reflet de la quantité restante. Lorsque la bouteille ne contient plus que du gaz, et seulement à ce moment, la pression chute rapidement. Seul le poids de la bouteille permet d'estimer son contenu en cours d'utilisation.

· Vérifier le bon état des matériels avant utilisation,

· Ne pas manipuler une bouteille dont le robinet n'est pas protégé par un chapeau ou une enveloppe protectrice,

· Manipuler le matériel avec des mains propres, exemptes de graisse,

· Manipuler les bouteilles de 47 litres et plus, en portant des gants de manutention propres et des chaussures de sécurité,

· Arrimer les bouteilles avec un moyen approprié (chaînes, crochets...) afin de les maintenir en position verticale et d'éviter toute chute intempestive,

· Ne jamais forcer une bouteille dans un support où elle entre difficilement,

· Ne pas soulever la bouteille par son robinet,

· Utiliser un raccord spécifique de type G conforme à la norme NF E 29 650,

· Utiliser un manodétendeur avec débitmètre pouvant admettre une pression au moins égale à 1,5 fois la pression maximale de service de la bouteille,

· Dans le cas des cadres, n'utiliser que des manodétendeurs gradués au minimum à 315 bar,

· Utiliser des flexibles de raccordement aux prises murales munis d'embouts spécifiques du protoxyde d'azote médicinal,

· Ne pas utiliser de raccord intermédiaire qui permettrait de raccorder deux dispositifs qui ne s'emboîtent pas,

· Ouvrir progressivement le robinet ou la vanne,

· Ne jamais forcer le robinet pour l'ouvrir, ni l'ouvrir en butée,

· Purger le raccord de sortie de la bouteille avant le branchement du manodétendeur pour éliminer les poussières éventuelles. Maintenir propres les interfaces entre la bouteille et le manodétendeur,

· Ne jamais procéder à plusieurs mises en pression successives du manodétendeur,

· Ne jamais se placer face à la sortie du robinet, mais toujours du côté opposé au manodétendeur, derrière la bouteille et en retrait de celle-ci. Ne jamais exposer le patient au flux gazeux.

· Vérifier au préalable la compatibilité des matériaux en contact avec le protoxyde d'azote médicinal, en particulier utiliser des joints de connexion au manodétendeur prévus pour ce gaz. Vérifier l'état des joints,

Ne pas fumer.

Ne pas approcher une flamme.

Ne pas graisser.

Notamment :

a) Ne jamais introduire ce gaz dans un appareil pouvant être suspecté de contenir des corps combustibles, et spécialement des corps gras,

b) Ne jamais nettoyer avec des produits combustibles, et spécialement des corps gras, les appareils contenant ce gaz, les robinets, les joints, les garnitures, les dispositifs de fermetures et les soupapes, ainsi que les circuits,

· Ne pas enduire de corps gras (vaseline, pommades...) le visage des patients,

· Ne pas utiliser de générateurs d'aérosols (laque, désodorisant...), de solvant (alcool, essence) sur le matériel ni à sa proximité,

· Fermer le robinet de la bouteille après usage, laisser chuter la pression du manodétendeur en laissant ouvert le débitmètre, fermer le débitmètre et desserrer ensuite la vis de réglage du manodétendeur,

Ne pas tenter de réparer un robinet défectueux.

· Ne pas transvaser de gaz sous pression d'une bouteille à l'autre,

Ne pas serrer à la pince le manodétenteur-débitmètre sous peine de risque de détention du joint.

· En cas de fuite, fermer le robinet ou la vanne d'alimentation présentant un défaut d'étanchéité. Ventiler fortement le local et l'évacuer. Ne jamais utiliser une bouteille présentant un défaut d'étanchéité, et vérifier la mise en service du secours,

· En cas d’ouverture du robinet à très fort débit avec formation de givre au niveau du manodétenteur, ne pas utiliser la bouteille et la rendre à la pharmacie.

· Lorsque la température ambiante est basse ou en cas de forte consommation entraînant le refroidissement de la bouteille, le débit peut diminuer, voire s'interrompre par suite d'une pression insuffisante dans la bouteille,

· Éviter d'utiliser les bouteilles de protoxyde d'azote médicinal à une température inférieure à 0°C pour ne pas provoquer de chute de pression en cas d'utilisation intensive,

· Conserver les bouteilles vides robinet fermé et les cadres vides vanne fermée (pour éviter toute corrosion en présence d'humidité.

· Ne jamais utiliser le protoxyde d'azote médicinal pour des essais d'étanchéité, pour l'alimentation d'outillage pneumatique, et pour le soufflage de tuyauterie,

· La Valeur limite Moyenne d'Exposition (pendant 8 heures) au protoxyde d'azote est fixée à 25 ppm pour l'exposition du personnel,

· Effectuer une ventilation systématique du lieu d'utilisation, en évacuant les gaz expirés à l'extérieur et en évitant les lieux où ils pourraient s'accumuler. Il convient, avant toute utilisation, de s'assurer de la possibilité d'évacuer les gaz en cas d'accident ou de fuite intempestive.

7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE  

AIR LIQUIDE SANTE INTERNATIONAL

75 QUAI D’ORSAY

75007 PARIS

8. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE  

· 34009 562 557 8 8 : Bouteille de 5 l en aluminium ou en acier (corps et ogive peints selon une couleur normalisée), munie d'un robinet en laiton avec raccord de sortie normalisé.

· 34009 562 558 4 9 : Bouteille de 15 l en aluminium ou en acier (corps et ogive peints selon une couleur normalisée), munie d'un robinet en laiton avec raccord de sortie normalisé.

· 34009 562 559 0 0 : Bouteille de 47 l en acier (corps et ogive peints selon une couleur normalisée), munie d'un robinet en laiton avec raccord de sortie normalisé.

· 34009 562 560 9 9 : 9 bouteilles de 47 l en acier, maintenues en position verticale dans un cadre métallique (panneaux peints selon une couleur normalisée), reliées par une lyre munie d'une vanne en laiton avec raccord de sortie normalisé.

9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION  

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

10. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE  

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

11. DOSIMETRIE  

Sans objet.

12. INSTRUCTIONS POUR LA PREPARATION DES RADIOPHARMACEUTIQUES  

Sans objet.

Liste I

Médicament réservé à l’usage hospitalier.

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