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RECTOGESIC 4 mg/g, pommade rectale - Résumé des caractéristiques du produit |
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ANSM - Mis à jour le : 08/07/2024
RECTOGESIC 4 mg/g, pommade rectale
2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE 
Trinitrate de glycéryle............................................................................................................... 4 mg
Pour 1 g de pommade rectale.
Un gramme de pommade rectale contient 4 mg de trinitrate de glycéryle (TNG). La dose libérée à partir de 375 mg de cette préparation est de 1,5 mg de TNG environ.
Excipients à effet notoire : un gramme de pommade contient 36 mg de propylèneglycol et 140 mg de lanoline.
Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.
Pommade blanc cassé, opaque et lisse.
4.1. Indications thérapeutiques
La pommade rectale RECTOGESIC 4 mg/g, est indiquée chez les adultes pour soulager les douleurs associées à la fissure anale chronique.
Au cours du développement clinique du médicament, un effet modéré de l'amélioration a été démontré sur la moyenne quotidienne de l'intensité des douleurs (voir rubrique 5.1).
4.2. Posologie et mode d'administration
Voie rectale.
Adultes :
Pour appliquer la pommade, le doigt peut être recouvert d'un doigtier ou d'un film plastique. Les doigtiers s'achètent dans les pharmacies ou les magasins d'appareillage médical alors que les films plastiques se trouvent dans les magasins de produits à usage domestique. Le doigt recouvert est placé le long de la ligne de dosage de 2,5 cm qui est imprimée sur le conditionnement extérieur de RECTOGESIC. Une quantité de pommade de la longueur de la ligne de dosage est disposée sur le bout du doigt en pressant doucement sur le tube. La quantité de pommade extraite est d'environ 375 mg (1,5 mg TNG). Le doigt est alors délicatement inséré dans le canal anal, jusqu'à l'articulation phalangienne distale : le canal anal et son contour sont ainsi recouverts de pommade.
Avec une dose de 4 mg/g de pommade, on obtient 1,5 mg de trinitrate de glycéryle. La dose doit être appliquée toutes les douze heures. Le traitement peut être poursuivi jusqu'à ce que les douleurs disparaissent, pendant 8 semaines au maximum.
RECTOGESIC devra être utilisé après échec aux traitements usuels des symptômes aigus de fissure anale.
Personnes âgées (de plus de 65 ans) :
Aucune donnée spécifique n'est disponible sur l'utilisation de RECTOGESIC chez les personnes âgées.
Patients avec une insuffisance hépatique ou rénale :
Aucune donnée spécifique n'est disponible sur l'utilisation de RECTOGESIC chez les personnes présentant une insuffisance hépatique ou rénale.
Enfants et adolescents :
La pommade rectale RECTOGESIC ne doit pas être utilisée chez les enfants et les adolescents âgés de moins de 18 ans en raison du manque de données relatives à la sécurité et à l'efficacité du produit.
· Association avec les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (PDE5), comme le sildénafil, le tadalafil, le vardénafil et d'autres nitrates organiques donneurs de NO (oxyde nitrique), tels que les autres produits à base de TNG à action prolongée, le dinitrate d'isosorbide et l'amyl- ou le butyl-nitrite (voir rubriques 4.4 et 4.5) ;
· Hypotension orthostatique, hypotension ou hypovolémie non corrigée en raison de la possibilité de survenue d'une hypotension sévère ou d'un choc lors de l'utilisation du trinitrate de glycéryle dans ces conditions ;
· Hypertension intracrânienne (par traumatisme crânien ou hémorragie cérébrale) ou insuffisance circulatoire cérébrale ;
· Migraine ou céphalées chroniques ;
· Sténose aortique ou mitrale ;
· Cardiomyopathie hypertrophique obstructive ;
· Péricardite constrictive ou tamponnade péricardique ;
· Anémie sévère ;
· Glaucome à angle fermé.
4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi
RECTOGESIC sera utilisé avec prudence chez les patients qui souffrent d'insuffisance hépatique ou rénale grave.
Une hypotension sévère, particulièrement sur de longues périodes, doit être évitée en raison du risque de potentiel d'ischémie, de thrombose et de l'altération du fonctionnement des organes et de ses possibles effets délétères sur le cerveau, le cœur, le foie et les reins dus à une mauvaise perfusion de ces organes.
Afin de limiter le risque l'hypotension orthostatique, il est conseillé aux patients de passer lentement de la position allongée à la position assise ou verticale. Ce conseil est particulièrement important pour les patients présentant une hypovolémie et traités par diurétiques.
L'hypotension provoquée par le trinitrate de glycéryle peut s'accompagner d’une bradycardie paradoxale et d'une aggravation de l'angor.
Les personnes âgées pourraient être plus susceptibles de développer une d'hypotension orthostatique, notamment en se levant rapidement. Il n'existe pas de données spécifiques sur l'utilisation du RECTOGESIC chez les personnes âgées.
L'association avec l'alcool peut majorer l'effet hypotenseur du trinitrate de glycéryle.
RECTOGESIC doit être utilisé sous surveillance clinique et/ou hémodynamique attentive chez les patients présentant des troubles cardiaques, par exemple infarctus aigu du myocarde ou insuffisance cardiaque congestive, afin d'éviter les risques éventuels d'hypotension et de tachycardie.
Si des saignements associés à des hémorroïdes augmentent, le traitement sera arrêté.
Ce médicament contient du propylèneglycol et de la lanoline qui peuvent provoquer des irritations cutanées et des réactions cutanées locales (par exemple, dermatite de contact).
Si les douleurs anales persistent, un diagnostic différentiel peut être nécessaire afin d'exclure d'autres causes possibles à l'origine de cette douleur.
Le traitement par trinitrate de glycéryle peut interférer avec les dosages urinaires des catécholamines et de l'AVM par augmentation de l'excrétion urinaire de ces substances.
Le traitement concomitant avec certains autres médicaments devra être effectué avec précaution. Voir la rubrique 4.5 pour une information complète.
4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions
L'association avec d'autres substances vasodilatatrices, des antagonistes du calcium, des inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC), des bêta-bloquants, des diurétiques, des antihypertenseurs, des antidépresseurs tricycliques et des anxiolytiques majeurs, ainsi qu'avec l'alcool peut majorer l'effet hypotenseur de RECTOGESIC. Tout traitement concomitant avec ces produits doit donc être étudié avec soin avant d'initier un traitement par RECTOGESIC.
L’effet hypotenseur des nitrates organiques est potentialisé en cas d’administration concomitante d’inhibiteurs de la PDE5 (phosphodiestérase de type 5) comme le sildénafil, le tadalafil et le vardénafil (voir rubrique 5.3).
RECTOGESIC est contre-indiqué en association avec les donneurs d'oxyde nitrique (NO) comme le dinitrate d'isosorbide et l'amyl- ou le butyl-nitrite (voir rubrique 4.3).
L'acétylcystéine peut augmenter les effets vasodilatateurs du trinitrate de glycéryle.
Un traitement associant trinitrate de glycéryle par voie intraveineuse et héparine IV entraîne une diminution de l'efficacité de l'héparine. Une surveillance étroite des paramètres de coagulation sanguine est nécessaire et la dose d'héparine doit être adaptée en conséquence. Après l'arrêt de RECTOGESIC une augmentation soudaine du TPT peut survenir. Dans ce cas, la diminution de la dose d'héparine peut être nécessaire.
L'administration concomitante de trinitrate de glycéryle IV et d’altéplase peut entraîner la diminution de l'activité thrombolytique de l'altéplase.
La co-administration de RECTOGESIC et de dihydroergotamine peut augmenter la biodisponibilité de la dihydroergotamine et entraîner une vasoconstriction coronarienne. On ne peut exclure la possibilité d'une modification de la réponse thérapeutique à RECTOGESIC en cas d'ingestion d'acide acétylsalicylique et de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens
4.6. Fertilité, grossesse et allaitement
Grossesse
Il n'existe pas de données suffisamment pertinentes concernant l'utilisation du trinitrate de glycéryle chez la femme enceinte. Les études animales ne sont pas concluantes pour ce qui est des effets délétères sur la gestation, le développement embryonnaire ou fœtal, la parturition et le développement postnatal (voir rubrique 5.3). RECTOGESIC ne doit pas être utilisé pendant la grossesse.
On ne sait pas si le trinitrate de glycéryle est excrété dans le lait maternel. Compte tenu des effets délétères possibles sur le nourrisson allaité (voir rubrique 5.3), l'utilisation de RECTOGESIC est déconseillée pendant la période d'allaitement.
Fertilité
Il n’existe pas de données concernant l’effet de RECTOGESIC sur la fertilité humaine. Les études effectuées chez le rat n’indiquent pas de risque particulier dans les conditions d’utilisation recommandées (voir rubrique 5.3).
4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines
Chez les patients traités par RECTOGESIC, la réaction indésirable la plus fréquente liée au traitement consiste en des céphalées, observées dans 57 % des cas.
Les réactions indésirables déduites des études cliniques sont présentées par classe de système organique dans le tableau ci-dessous. Dans la classe de système organique, les effets indésirables sont cités par fréquence en utilisant les groupements suivants: très fréquent (> 1/10), fréquent (> 1/100, < 1/10), peu fréquent (> 1/1 000, < 1/100).
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Classe de systèmes d’organes |
Fréquence |
Effet indésirable |
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Affections du système nerveux |
Très fréquent |
Céphalées |
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Fréquent |
Sensations vertigineuses |
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Affections gastro-intestinales |
Fréquent |
Nausées |
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Peu fréquent |
Diarrhée, gêne anale, vomissements, saignements rectaux, problèmes rectaux |
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Affections de la peau et du tissu sous-cutané |
Peu fréquent |
Prurit, brûlures et démangeaisons anales |
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Affections cardiaques |
Peu fréquent |
Tachycardie |
Les effets indésirables rapportés avec le trinitrate de glycéryle sont généralement liés à la dose et presque tous résultent d'une activité vasodilatatrice. La céphalée, qui est parfois intense, est l'effet indésirable le plus souvent rapporté.
Dans les essais cliniques de phase III avec la pommade rectale RECTOGESIC 4 mg/g, la fréquence des céphalées d'intensité légère, modérée et intense était de 18 %, 25 % et 20 %. Les patients avec des antécédents de migraine ou de céphalées chroniques présentaient un risque plus élevé de développer des céphalées pendant le traitement (voir rubrique 4.3).
La céphalée peut se reproduire avec chaque dose quotidienne, particulièrement avec les concentrations plus élevées. Les céphalées peuvent être traitées par des analgésiques non opioïdes, type paracétamol, et elles disparaissent après l'arrêt du traitement.
De rares cas d’événements de type hypotension orthostatique incluant vertiges et sensations vertigineuses ont été rapportés au cours des études cliniques. Aucun lien de cause à effet entre la dose et l’incidence de ces événements n’a été mis en évidence.
Les événements de type hypotension orthostatique étaient d’intensité légère dans la majorité des cas et aucun cas d’événement de type hypotension orthostatique sévère n’a été rapporté au cours des études cliniques de phase III.
Des sensations vertigineuses et des vertiges ont entraîné l’arrêt du traitement par trinitrate de glycéryle dans quelques cas.
Expérience post-commercialisation
Les réactions suivantes ayant été décrites par le biais de notifications spontanées, leur fréquence est indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles).
Affections du système nerveux : étourdissements, syncope
Affections vasculaires : hypotension, hypotension orthostatique
Affections du système immunitaire : hypersensibilité, réaction anaphylactoïde
Troubles généraux et anomalies au site d’administration : irritation au site d’application, rash au site d’application, douleur au site d’application.
Les étourdissements et l’hypotension (incluant l’hypotension orthostatique) peuvent être d’une sévérité telle chez certains patients que l’arrêt du traitement peut être justifié.
Effets de classe
Dans de très rares cas, des doses habituelles de nitrates organiques ont causé une méthémoglobinémie chez des patients sans pathologie apparente. Des bouffées vasomotrices, un angor instable et une hypertension de rebond peuvent également survenir.
Déclaration des effets indésirables suspectés
La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : https://signalement.social-sante.gouv.fr/.
Un surdosage accidentel de RECTOGESIC peut entraîner une hypotension et une tachycardie réflexe. Aucun antagoniste spécifique des effets vasodilatateurs du trinitrate de glycéryle n'est connu et aucune intervention n'a fait l'objet d'une étude contrôlée en tant que thérapie d’un surdosage de trinitrate de glycéryle. Etant donné que l'hypotension associée au surdosage de trinitrate de glycéryle est le résultat de la vénodilatation et de l'hypovolémie artérielle, dans ce genre de situation une thérapie prudente reposant sur l'augmentation du volume circulatoire sera initiée.
Une élévation passive des jambes du patient peut suffire mais une perfusion intraveineuse d'une solution salée normale ou d'un liquide analogue peut également être nécessaire. Tout effondrement de la pression artérielle ou tout signe de collapsus doivent justifier une prise en charge par un traitement symptomatique en réanimation.
Une dose excessive peut également entraîner une méthémoglobinémie. Celle-ci sera traitée par perfusion de bleu de méthylène.
5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES
5.1. Propriétés pharmacodynamiques
Classe pharmacothérapeutique : MYORELAXANTS, code ATC : C05AE01
Mécanisme d’action
La principale action pharmacologique du trinitrate de glycéryle est un relâchement des muscles lisses vasculaires déclenchée par la libération de l'oxyde nitrique. Une relaxation du sphincter anal interne est observée après application de la pommade de TNG par voie intra-anale.
L'hypertonie du sphincter anal interne mais pas du sphincter anal externe est un facteur favorisant la formation des fissures anales. Le sang circule vers l'anorderme à travers le sphincter anal interne (SAI). Une hypertonie du SAI peut, de ce fait, entraîner la diminution du débit sanguin et causer une ischémie dans cette région.
La distension du rectum entraîne un réflexe inhibiteur ano-rectal et la relaxation du sphincter anal interne. Les nerfs médiateurs responsables de ce réflexe se trouvent dans la paroi de l'intestin. La libération du neurotransmetteur NO à partir de ces nerfs joue un rôle significatif au niveau de la physiologie du sphincter anal interne. Tout particulièrement, NO est le médiateur du réflexe inhibiteur ano-rectal chez l'homme, ce qui entraîne la relaxation du SAI.
Le lien entre l'hypertonie du SAI, les spasmes et la présence de la fissure anale a été établi. Les patients souffrant d'une fissure anale chronique ont une pression anale moyenne maximale, au repos, significativement supérieure à celle des témoins et, chez les patients souffrant d'une fissure anale chronique, le flux sanguin au niveau de l'anoderme est significativement inférieur à celui des témoins. Chez les patients dont les fissures se sont cicatrisées suite à une sphinctérotomie, on a observé une diminution de la pression anale et une amélioration du flux sanguin au niveau de l'anoderme, ce qui fournit une preuve complémentaire de la nature ischémique de la fissure anale. L'application locale d'un donneur de NO (trinitrate de glycéryle) provoque la relaxation du sphincter anal, ce qui entraîne une diminution de la pression anale et une amélioration du flux sanguin au niveau de l'anoderme.
Effet sur la douleur
Dans trois essais cliniques de Phase III, la pommade rectale RECTOGESIC 4 mg/g a démontré qu'elle réduisait l'intensité quotidienne moyenne de la douleur associée à la fissure anale chronique par rapport au placebo, mesurée à l'aide d'une échelle visuelle analogique de 100 mm. Dans la première étude, la pommade rectale RECTOGESIC 4 mg/g a réduit l'intensité quotidienne moyenne de la douleur, en 21 jours, de 13,3 mm (valeur de base, 39,2 mm) par rapport à 4,3 mm (valeur de base, 25,7 mm) pour le placebo (p<0,0063) et, en 56 jours, de 18,8 mm par rapport à 6,9 mm (p<0,0001), respectivement. Ceci correspond à un effet thérapeutique (différence entre le pourcentage de changement pour RECTOGESIC et placebo) de 17,2 % en 21 jours et de 21,1 % en 56 jours. Dans la deuxième étude, la pommade rectale RECTOGESIC 4 mg/g a réduit l'intensité quotidienne moyenne de la douleur, en 21 jours, de 11,1 mm (valeur de base, 33,4 mm) par rapport à 7,7 mm (valeur de base, 34,0 mm) pour le placebo (p<0,0388) et en 56 jours, de 17,2 mm par rapport à 13,8 mm (p<0,0039), respectivement. Ceci correspond à un effet thérapeutique de 10,6 % en 21 jours et de 10,9 % en 56 jours. Dans la troisième étude, la pommade rectale RECTOGESIC 4 mg/g a réduit l'intensité quotidienne moyenne de la douleur, en 21 jours, de 28,1 mm (valeur de base, 55,0 mm) par rapport à 24,9 mm (valeur de base, 54,1 mm) pour le placebo (p<0,0489) et en 56 jours, de 35,2 mm par rapport à 33,8 mm (p<0,0447), respectivement. Ceci correspond à un effet thérapeutique de 5,1 % en 21 jours et de 1,5 % en 56 jours.
Effet sur la cicatrisation
Dans les trois études, la cicatrisation des fissures anales chez les patients traités par la pommade rectale RECTOGESIC 4 mg/g n'était pas statistiquement différente de celle obtenue sous placebo. RECTOGESIC n'est pas indiqué dans la cicatrisation de la fissure anale chronique.
5.2. Propriétés pharmacocinétiques
Chez six sujets sains, la biodisponibilité moyenne du trinitrate de glycéryle appliqué au canal anal sous forme de pommade à 0,2 % était d'environ 50 % de la dose de 0,75 mg.
5.3. Données de sécurité préclinique
Aucune étude de toxicité systémique n'a été conduite avec RECTOGESIC. Les données publiées semblent indiquer que des doses élevées de trinitrate de glycéryle par voie orale peuvent avoir des effets toxiques (méthémoglobinémie, atrophie testiculaire et aspermatogenèse) lors de traitement à long terme. Toutefois, ces observations ne représentent aucun risque particulier pour l'être humain dans les conditions d'utilisation thérapeutique.
Mutagénicité et carcinogénicité
Des données issues d'études précliniques avec le TNG indiquent des effets génotoxiques uniquement dans la souche S. typhimurium TA1535 à réparation déficiente. L’administration à vie de TNG dans les aliments chez les rongeurs a permis de conclure que le trinitrate de glycéryle n’a pas d’effets cancérogènes pertinents pour l’intervalle de doses thérapeutiques chez l’homme.
Toxicité sur la reproduction
Des études de toxicité sur la reproduction, chez le rat et le lapin, par l'administration de trinitrate de glycéryle par voie intraveineuse, intrapéritonéale et dermique, n'ont pas démontré d'effets indésirables sur la fertilité ou le développement embryonnaire à des doses qui n'ont pas provoqué de toxicité maternelle. Aucune tératogénicité n'a été observée. Chez le rat, des effets fœtotoxiques (poids de naissance réduit) ont été observés avec des doses supérieures à 1 mg/kg/j (p.i.) et 28 mg/kg/j (dermique) après une exposition in utero pendant le développement fœtal.
Propylèneglycol, lanoline, sesquioléate de sorbitane, paraffine solide, vaseline blanche.
3 ans.
Ne pas utiliser au-delà de 8 semaines après l’ouverture.
6.4. Précautions particulières de conservation
A conserver à une température ne dépassant pas 25°C.
Ne pas congeler.
Conserver le tube soigneusement fermé, à l'abri de l'humidité.
6.5. Nature et contenu de l'emballage extérieur
30 g en tube (Aluminium) muni d'un capuchon vissé non transperçable en polyéthylène blanc.
6.6. Précautions particulières d’élimination et de manipulation
Pas d’exigences particulières.
7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE
TOUR PACIFIC
11-13 COURS VALMY
92800 PUTEAUX
8. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE
· 34009 376 537 0 1 : 30 g en tube (aluminium).
9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION
[à compléter ultérieurement par le titulaire]
10. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE
[à compléter ultérieurement par le titulaire]
Sans objet.
12. INSTRUCTIONS POUR LA PREPARATION DES RADIOPHARMACEUTIQUES
Liste II.
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