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ATRACURIUM Pfizer 10 mg/mL, solution injectable/pour perfusion - Résumé des caractéristiques du produit |
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ANSM - Mis à jour le : 19/09/2024
ATRACURIUM Pfizer 10 mg/mL, solution injectable/pour perfusion
2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE 
Bésilate d’atracurium............................................................................................................. 10 mg
quantité correspondant en atracurium .................................................................................... 7,5 mg
Pour 1 mL
Une ampoule de 2,5 mL contient 25 mg de bésilate d’atracurium.
Une ampoule de 5 mL contient 50 mg de bésilate d’atracurium.
Un flacon de 5 mL contient 50 mg de bésilate d’atracurium.
Un flacon de 25 mL contient 250 mg de bésilate d’atracurium.
Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.
Solution injectable/pour perfusion.
Solution incolore à légèrement jaune.
4.1. Indications thérapeutiques
La solution injectable/pour perfusion d’atracurium Pfizer est indiquée comme adjuvant de l'anesthésie générale lors des interventions chirurgicales afin de relâcher les muscles striés et de faciliter l'intubation endotrachéale et la ventilation assistée. Elle est également indiquée pour faciliter la ventilation assistée en unité de soins intensifs. La solution injectable/pour perfusion d’atracurium Pfizer est indiquée chez les adultes et les patients pédiatriques âgés de plus de 1 mois et jusqu’à 18 ans.
4.2. Posologie et mode d'administration
Posologie
La solution injectable/pour perfusion d’atracurium Pfizer doit uniquement être administrée par injection intraveineuse /perfusion. La solution injectable/pour perfusion d'atracurium Pfizer ne doit pas être utilisée en injection intramusculaire car elle risquerait de provoquer une irritation tissulaire et aucune donnée clinique n'existe concernant cette voie d'administration.
Comme pour tous les agents bloquants neuromusculaires, une surveillance des fonctions neuromusculaires est recommandée lors de l’utilisation de la solution injectable/pour perfusion d’atracurium Pfizer afin d'ajuster individuellement la posologie.
Adjuvant de l’anesthésie générale
Afin d’éviter de provoquer une angoisse chez le patient, la solution injectable/pour perfusion d'atracurium Pfizer ne sera administrée que lorsque le patient sera inconscient.
Intubation
Bolus initial
Une dose initiale de la solution injectable/pour perfusion d'atracurium Pfizer de 0,3 à 0,6 mg/kg (selon la durée de la curarisation souhaitée) administrée en bolus, est recommandée. Elle assurera une relaxation suffisante pendant 15 à 35 minutes environ.
L'intubation endotrachéale est généralement possible 90 à 120 secondes après l'injection intraveineuse de 0,5 à 0,6 mg/kg. Un bloc neuromusculaire maximal est obtenu en général 3 à 5 minutes après l’administration. L’index de récupération (25 % à 75 %) est de 10 à 15 minutes. Le temps de récupération spontanée après la fin du bloc complet est d’environ 35 minutes (rétablissement de la fonction neuromusculaire à 95 % par rapport à la normale).
Doses d'entretien
Injection I.V. intermittente
Lors d'interventions chirurgicales prolongées, le bloc neuromusculaire peut être maintenu par des doses d'entretien de 0,1 à 0,2 mg/kg de la solution injectable/pour perfusion d'atracurium Pfizer. L’administration de doses supplémentaires successives n’entraîne pas d’augmentation du blocage neuromusculaire.
Utilisation en perfusion
Après un bolus initial de la solution injectable/pour perfusion d’atracurium Pfizer, le bloc neuromusculaire peut être maintenu, lors d’interventions chirurgicales prolongées, par administration de solution injectable/pour perfusion d’atracurium Pfizer en perfusion intraveineuse continue de 0,3 à 0,6 mg/kg/h. La perfusion ne doit être débutée qu’après avoir obtenu une récupération spontanée après le bolus initial. Après une perfusion, l'index de récupération (25 % à 75 %) est de 10 à 15 minutes, ce qui est semblable à celui observé après injection discontinue.
Lors d’une intervention chirurgicale cardiopulmonaire avec circulation extra-corporelle, la solution injectable/pour perfusion d’atracurium Pfizer peut être administrée en perfusion, en utilisant les débits de perfusion recommandés. L'hypothermie induite à 25 °C-26 °C réduit la vitesse de dégradation de l'atracurium, par conséquent, le bloc neuromusculaire complet peut être maintenu en diminuant le débit de perfusion environ de moitié.
Facilitation de la ventilation assistée chez les patients en unité de soins intensifs
Après un bolus initial facultatif de 0,3 à 0,6 mg/kg, le bloc neuromusculaire peut être maintenu par administration de la solution injectable/pour perfusion d'atracurium Pfizer en perfusion continue de 11 à 13 µg/kg/min (0,65 à 0,78 mg/kg/h). Il existe une grande variabilité individuelle et la posologie peut augmenter ou diminuer avec le temps. Des débits de perfusion aussi faibles que 4,5 µg/kg/min (0,27 mg/kg/h) ou aussi élevés que 29,5 µg/kg/min (1,77 mg/kg/h) sont nécessaires chez certains patients.
La vitesse de récupération spontanée du bloc neuromusculaire après une perfusion de la solution injectable/pour perfusion d'atracurium Pfizer chez un patient en USI est indépendante de la durée d'administration.
La récupération spontanée jusqu'à un T4/T1 > 0,75 (proportion de la hauteur de la quatrième stimulation par rapport à la première dans un train de quatre) se produit approximativement en 60 minutes. Une fourchette de 32 à 108 minutes a été observée au cours des essais cliniques.
Réversion du bloc neuromusculaire
Le bloc neuromusculaire induit par l’atracurium peut être levé par l’administration d’un anticholinestérasique tel la néostigmine ou la pyridostigmine, généralement associé à un anticholinergique de type atropine ou glycopyrronium afin de prévenir les effets indésirables muscariniques de l’anticholinestérasique. Sous anesthésie équilibrée, la réversion peut habituellement être envisagée environ 20 à 35 minutes après la dose initiale d’atracurium, ou environ 10 à 30 minutes après la dernière dose d’entretien, lorsque la récupération de la contraction musculaire a débuté. La réversion complète du bloc neuromusculaire est obtenue en général 8 à 10 minutes après administration de l’agent décurarisant.
De rares cas de difficultés respiratoires, probablement dues à une réversion incomplète, ont été rapportés après réversion pharmacologique du bloc neuromusculaire induit par l’atracurium. Comme pour les autres produits de cette classe, le risque de bloc neuromusculaire résiduel est augmenté lorsque la levée du bloc est initiée à un niveau de bloc profond ou en cas d’utilisation de doses insuffisantes d’agents antagonistes.
Adaptations posologiques
Utilisation chez le sujet âgé
La dose standard d'atracurium peut être utilisée chez le sujet âgé, il est néanmoins recommandé que la dose initiale corresponde à une dose minimale. Celle-ci doit être administrée en injection lente.
Utilisation chez l'insuffisant rénal et/ou hépatique
Aucune modification de posologie n'est nécessaire quel que soit le degré de l’insuffisance rénale ou hépatique, même au stade terminal.
Utilisation chez le sujet atteint d'une pathologie cardiovasculaire
En cas d'atteinte sévère, la dose initiale d'atracurium doit être administrée en injection lente d’au moins 60 secondes et la dose doit être diminuée (voir rubrique 4.4).
Population pédiatrique
Utilisation chez les patients pédiatriques âgés de plus d’un mois
La posologie chez les patients pédiatriques âgés de plus d’un mois est semblable à celle des adultes, rapportée au poids corporel. Cependant, compte tenu de la grande variabilité individuelle de la réponse neuromusculaire chez les patients pédiatriques, un monitorage neuromusculaire est indispensable.
Utilisation chez le nouveau-né
L'utilisation de la solution injectable/pour perfusion d’atracurium Pfizer n’est pas recommandée chez le nouveau-né en raison de l’insuffisance de données disponibles (voir rubrique 5.1).
Mode d'administration
Administration intraveineuse en bolus ou en perfusion continue.
La solution injectable/pour perfusion d’atracurium Pfizer ne doit pas être mélangée dans la même seringue, ni administrée simultanément au travers de la même aiguille, avec des solutés alcalins (par ex. solutions de barbituriques) (voir rubrique 4.4).
Lors du choix d’une veine de petit calibre pour l’injection, un rinçage par du sérum physiologique doit être réalisé après l’injection de la solution injectable/pour perfusion d’atracurium Pfizer. En cas d'administration d'autres anesthésiques au travers de la même aiguille ou canule que la solution injectable/pour perfusion d’atracurium Pfizer, il est nécessaire de rincer chaque produit avec un volume adéquat de sérum physiologique.
Voir la rubrique 6.6 pour une liste des solutions de perfusion compatibles.
· Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1
· Hypersensibilité au cisatracurium (voir rubrique 4.4).
4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi
Réactions anaphylactiques
Des réactions anaphylactiques aux agents bloquants neuromusculaires en général ont été décrites (parfois sévères, telles que choc, arrêt cardiaque). Bien que ces phénomènes ne se produisent que très rarement avec l’atracurium, des précautions doivent toujours être prises pour pallier à la survenue éventuelle de ces réactions (voir également rubrique 4.8).
Il convient de prendre des précautions particulières dans les cas d’antécédents connus de réactions anaphylactiques aux agents bloquants neuromusculaires, une réactivité allergique croisée pouvant se produire avec ces agents.
Lors de l'administration de la solution injectable/pour perfusion d'atracurium Pfizer, une attention particulière sera portée aux patients ayant des antécédents d’hypersensibilité à d’autres agents bloquants neuromusculaires, car un taux élevé de réactions allergiques croisées (supérieur à 50 %) entre les agents bloquants neuromusculaires a été rapporté (voir rubrique 4.3).
Comme pour les autres agents bloquants neuromusculaires, il peut y avoir une libération d'histamine chez les patients sensibles au cours de l'administration de la solution injectable/pour perfusion d'atracurium Pfizer. La prudence est de rigueur chez les patients ayant des antécédents d’hypersensibilité aux effets de l'histamine. Des bronchospasmes peuvent notamment survenir chez des patients ayant des antécédents d’allergie ou d’asthme. La prudence est également recommandée chez les patients atopiques et asthmatiques.
Ne pas administrer la solution injectable/pour perfusion d'atracurium Pfizer par voie intramusculaire.
La solution injectable/pour perfusion d'atracurium Pfizer a un pH acide ; par conséquent, il ne faut ni le mélanger à des solutés alcalins (par ex. solutions de barbituriques) dans la même seringue, ni l'administrer simultanément au travers de la même aiguille pendant la perfusion intraveineuse. En fonction du pH de tels mélanges, une inactivation de la solution injectable/pour perfusion d'atracurium Pfizer pourrait se produire, avec précipitation d’acide libre.
La solution injectable/pour perfusion d’atracurium Pfizer peut produire des effets importants chez les patients qui présentent une myasthénie, un syndrome de Lambert-Eaton ou d'autres maladies neuro-musculaires dans lesquelles a été notée une potentialisation des agents bloquants neuromusculaires non dépolarisants. Il est particulièrement important chez ces patients d'administrer une posologie réduite de la solution injectable/pour perfusion d'atracurium Pfizer et d’utiliser un stimulant périphérique afin d'évaluer le bloc neuromusculaire. Les mêmes précautions doivent être prises chez les patients présentant des anomalies électrolytiques sévères.
Aux doses recommandées, la solution injectable/pour perfusion d'atracurium Pfizer est dépourvue de propriétés vagolytiques ou ganglioplégiques significatives. Par conséquent, la solution injectable/pour perfusion d’atracurium Pfizer n’empêche pas la bradycardie induite par de nombreux agents anesthésiques ou par la stimulation vagale au cours des interventions. Une bradycardie sous anesthésie peut donc être plus fréquente avec la solution injectable/pour perfusion d’atracurium Pfizer qu'avec les autres myorelaxants.
Comme pour d'autres agents bloquants neuromusculaires non dépolarisants, un moindre effet de la solution injectable/pour perfusion d’atracurium Pfizer peut apparaître chez les brûlés. Chez ce type de patients, une augmentation des doses de la solution injectable/pour perfusion d’atracurium Pfizer peut être nécessaire en fonction du temps écoulé depuis la survenue de la brûlure et de l'étendue de celle-ci.
La solution injectable/pour perfusion d'atracurium Pfizer doit être administrée en un minimum de 60 secondes chez les patients pouvant présenter une sensibilité inhabituelle aux hypotensions, par exemple les hypovolémiques.
La solution injectable/pour perfusion d'atracurium Pfizer est hypotonique et ne doit pas être perfusé dans la même tubulure qu'une transfusion sanguine.
Une surveillance périodique des valeurs de créatine phosphokinase (CPK) doit être envisagée chez les patients asthmatiques recevant de fortes doses de corticostéroïdes et d'agents bloquants neuromusculaires en unité de soins intensifs.
Patients en unité de soins intensifs (USI)
L'administration de laudanosine, métabolite de l’atracurium et du cisatracurium, à fortes doses chez des animaux de laboratoire, a été accompagnée d'hypotension transitoire et, chez quelques espèces, d'effets à type excitation cérébrale. Chez les espèces animales les plus sensibles, ces effets sont survenus pour des concentrations plasmatiques de laudanosine identiques à celles observées chez les patients en USI après une perfusion prolongée d’atracurium.
De rares cas de convulsions ont été rapportées chez des patients d’USI traités par la solution injectable d’atracurium Pfizer en association avec plusieurs autres médicaments. Ces patients présentaient en général un ou plusieurs facteurs médicaux prédisposant au risque de convulsions (par ex. traumatisme crânien, œdème cérébral, encéphalite virale, encéphalopathie hypoxique, urémie). Au cours des essais cliniques, il n‘a pas été démontré de corrélation entre la concentration plasmatique de laudanosine et la survenue de convulsions.
Quelques cas de faiblesse musculaire et/ou de myopathies ont été observés à la suite d'une administration prolongée de la solution injectable/pour perfusion d’atracurium Pfizer chez des patients en état grave en unité de soins intensifs. La plupart d'entre eux recevaient de manière concomitante des corticostéroïdes. Il n'a pas été établi de lien de cause à effet avec le traitement par la solution injectable/pour perfusion d’atracurium Pfizer.
4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions
+ Anesthésiques en inhalation : l'atracurium est potentialisé par une anesthésie à l'isoflurane, au desflurane, au sévoflurane, à l'enflurane, et seulement de façon marginale par une anesthésie à l'halothane.
+ Antibiotiques : aminosides, polymyxines, spectinomycine, tétracyclines, lincosamides (par ex., lincomycine, clindamycine), vancomycine et télithromycine.
+ Anti-convulsivants (administration unique) : phénytoïne, carbamazépine.
+ Anesthésiques locaux : lidocaïne
+ Anti-arythmiques : lidocaïne, procaïnamide et quinidine.
+ Bêta-bloquants : propranolol, oxprénolol.
+ Anti-rhumatismaux : chloroquine, d-penicillamine.
+ Inhibiteurs calciques : diltiazem, nicardipine, nifédipine, vérapamil.
+ Diurétiques : furosémide, thiazides, acétazolamide et potentiellement mannitol.
+ Ganglioplégiques : trimétaphan, hexaméthonium.
+ Autres : dantrolène, sulfate de magnésium par voie parentérale, chlorpromazine, stéroïdes, kétamine, sels de lithium et quinine.
Rarement, certains médicaments cités ci-dessus peuvent aggraver ou révéler une myasthénie latente, voire déclencher un syndrome myasthénique. Dans ces cas, une sensibilité accrue à la solution injectable/pour perfusion d'atracurium Pfizer est attendue.
L'administration d'une association d’un agent bloquant neuromusculaire non dépolarisant à la solution injectable/pour perfusion d’atracurium Pfizer peut induire un degré de bloc neuromusculaire supérieur à ce que produirait normalement une dose totale équipotente de la solution injectable/pour perfusion d'atracurium Pfizer. L'effet synergique éventuel est variable d'une association médicamenteuse à l'autre.
L’administration d’anticholinestérases, utilisés habituellement dans le traitement de la maladie d’Alzheimer comme le donépézil, peut diminuer la durée et l'intensité du bloc neuromusculaire induit par la solution injectable/pour perfusion d’atracurium Pfizer.
Un myorelaxant dépolarisant tel le chlorure de suxaméthonium ne doit pas être administré pour prolonger le bloc neuromusculaire d’un agent bloquant neuromusculaire non dépolarisant tel que la solution injectable/pour perfusion d’atracurium Pfizer car cela risque de provoquer un bloc complexe difficile à antagoniser par les anticholinestérasiques.
L'utilisation préalable de suxaméthonium raccourcit d'environ 2 à 3 minutes le délai d'action (jusqu'au bloc maximum) et peut augmenter la profondeur du bloc neuromusculaire induit par la solution injectable/pour perfusion d'atracurium Pfizer. Par conséquent, la dose initiale de la solution injectable/pour perfusion d'atracurium Pfizer doit être réduite et elle ne doit pas être administrée avant que le patient ait récupéré des effets bloquants neuromusculaires du suxaméthonium.
L’utilisation concomitante des corticostéroïdes par voie intraveineuse et des agents bloquants neuromusculaires antagonise le bloc neuromusculaire. De plus l’administration prolongée de cette association peut augmenter le risque de myopathie et/ou sa sévérité, et, par conséquent, provoquer une paralysie flasque prolongée après l'arrêt de l’agent bloquant neuromusculaire. La myopathie est généralement réversible avec récupération en plusieurs mois.
L'apparition du bloc neuromusculaire peut être retardée et sa durée raccourcie chez les patients sous traitement antiépileptique au long cours (par ex. carbamazépine, phénytoïne). Toutefois, si les anti-convulsivants sont donnés de façon isolée, les effets du bloc neuromusculaire peuvent être accrus.
Un monitorage neuromusculaire maintenu jusqu'à décurarisation complète doit en principe permettre de détecter la plupart des interactions. Toutefois, une recurarisation pourrait survenir, dans le cas d'une couverture antibiotique postopératoire, par exemple.
Aminosides, colistine et lincosamides
Une potentialisation du bloc musculaire peut se produire lorsque l’antibiotique est administré par voie parentérale et/ou péritonéale avant, pendant ou après l’agent bloquant neuromusculaire. Surveiller le niveau de bloc neuromusculaire en fin d’anesthésie.
4.6. Fertilité, grossesse et allaitement
Grossesse
L'atracurium traverse la barrière placentaire, mais aucun effet indésirable n'a été mis en évidence chez le fœtus ou le nouveau-né. Les études chez l'animal n’ont pas mis en évidence d'effets néfastes de l'atracurium sur le développement fœtal. Comme pour tous les agents bloquants neuromusculaires, l’utilisation de la solution injectable/pour perfusion d’atracurium Pfizer doit être évitée au cours du premier trimestre de grossesse, l’atracurium ne doit pas être utilisé au cours du second et du troisième trimestre sauf en cas de nécessité absolue.
La solution injectable/pour perfusion d'atracurium Pfizer peut être utilisée pour maintenir le relâchement musculaire au cours d’une césarienne puisqu’aux doses recommandées, il ne traverse pas le placenta de manière significative. Dans une étude ouverte, le bésilate d'atracurium (0,3 mg/kg) a été administré à 26 femmes enceintes au cours d’une césarienne. Bien que de faibles quantités de ce médicament aient traversé le placenta, aucun effet nocif imputable à l’atracurium n’a été observé chez aucun des nouveau-nés. La possibilité d'une dépression respiratoire chez le nouveau-né doit toujours être envisagée après une césarienne au cours de laquelle un agent bloquant neuromusculaire a été administré.
Une anesthésie au cours du troisième trimestre de grossesse expose la mère au syndrome de Mendelson (pneumopathie acide par inhalation de suc gastrique). Si un myorelaxant est utilisé à l’induction de l’anesthésie, on devra privilégier un agent bloquant neuromusculaire ayant un délai d’action bref, une durée d’action brève et un faible passage transplacentaire et il devra être utilisé à la plus faible dose nécessaire pour obtenir un relâchement neuromusculaire satisfaisant. Chez les patientes recevant du sulfate de magnésium, la réversion du bloc peut être insatisfaisante et la dose de la solution injectable/pour perfusion d'atracurium Pfizer doit être réduite, selon les indications.
L’atracurium à un poids moléculaire relativement élevé et est fortement ionisé au pH physiologique : ces deux facteurs diminuent fortement le passage dans le lait. De plus, bien que le lait soit légèrement plus acide que le plasma, l’atracurium présent dans le lait serait rapidement dégradé. Toutefois, étant donné le risque potentiel de dépression respiratoire chez le nouveau-né, en particulier chez le prématuré, il est recommandé de suspendre l’allaitement pendant 24 heures après l’administration de la solution injectable/pour perfusion d’atracurium Pfizer.
Fertilité
Il n’existe pas de données sur la fertilité.
4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines
Comme avec la plupart des agents bloquants neuromusculaires, il existe un risque d'effets indésirables évocateurs d'une libération d'histamine chez les sujets sensibles. Dans des essais cliniques portant sur 875 patients, des cas de rougeur de la peau ont été signalés dans une fourchette comprise entre 1 % à des doses allant jusqu’à 0,3 mg/kg et 29 % aux doses de 0,6 mg/kg et plus. L'incidence des hypotensions transitoires s'échelonnait, respectivement, de 1 à 14 % pour les posologies correspondantes. Les autres effets indésirables signalés ont été les suivants : bronchospasme, tachycardie et rarement, réactions anaphylactoïdes.
Lors des études de pharmacovigilance à grande échelle, des effets indésirables considérés comme étant en relation possible ou probable avec l'atracurium ont été observés chez à peu près 10 % des patients.
Des réactions cutanées localisées, des bouffées congestives généralisées et de l'hypotension ont été observées chez 2 à 3 % des patients. Hypertension, tachycardie et bradycardie sont survenues chez 1 % des patients environ. Un bronchospasme a été signalé chez environ 0,2 % des patients.
Tableau de fréquence des effets indésirables de la solution injectable/pour perfusion d’atracurium Pfizer
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Classe de systèmes d’organes |
Fréquent (³ 1/100, < 1/10) |
Peu fréquent (³ 1/1 000, < 1/100) |
Rare (≥ 1/10 000, < 1/1 000) |
Très rare (< 1/10 000) |
Fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles) |
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Affections du système immunitaire |
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Choc anaphylactique, réaction anaphylactique, réaction anaphylactoïde |
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Affections cardiaques |
Tachycardie, bradycardie |
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Arrêt cardiaque, insuffisance cardiaque* |
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Affections vasculaires |
Hypertension, hypotension, vasodilatation (bouffées congestives) |
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Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales |
Respiration sifflante |
Bronchospasme |
Dyspnée, laryngospasme |
Hypoxémie |
Sécrétions bronchiques |
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Affections de la peau et du tissus sous-cutané |
Éruptions cutanées localisées, rash, démangeaisons |
Erythème généralisé, rougeur de la peau |
Œdème de quincke urticaire |
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Troubles généraux et anomalies au site d’administration |
Réaction au site d’injection |
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Lésions, intoxications et complications liées aux procédures |
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Bloc neuromusculaire prolongé |
* Dans le contexte de réactions allergiques sévères.
Déclaration des effets indésirables suspectés
La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : https://signalement.social-sante.gouv.fr/.
Les principaux signes de surdosage sont une paralysie musculaire prolongée et ses conséquences.
Les données sur le surdosage d'atracurium après administration parentérale sont limitées. Le risque d’un surdosage iatrogène peut être minimisé par une surveillance attentive de la contraction musculaire en réponse à une stimulation périphérique.
Des doses excessives de la solution injectable/pour perfusion d'atracurium Pfizer risquent de provoquer des symptômes dus à une augmentation de ses effets pharmacologiques habituels. Un surdosage peut majorer le risque de libération d'histamine et d'effets cardiovasculaires indésirables, en particulier l’hypotension. Si un traitement de soutien cardiovasculaire était nécessaire, il devrait comprendre un positionnement adéquat du patient, une administration hydrique et l'utilisation de traitements vasopresseurs si besoin.
Il est essentiel de maintenir des voies aériennes libres avec une ventilation assistée sous pression positive jusqu'à l'obtention d'une respiration spontanée adéquate. Une sédation totale est nécessaire puisque l'atracurium n'altère pas la vigilance. La durée du bloc neuromusculaire peut être prolongée et une stimulation nerveuse périphérique doit être pratiquée pour surveiller la récupération. La récupération peut être accélérée par l'administration d'un anticholinestérasique tel que la néostigmine ou la pyridostigmine associé à un anticholinergique du type atropine dès l’observation des premiers signes de récupération spontanée.
5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES
5.1. Propriétés pharmacodynamiques
Classe pharmacothérapeutique : myorelaxants, autres ammonium quaternaires, code ATC : M03AC04.
Le bésilate d'atracurium est un agent bloquant neuromusculaire non dépolarisant à durée d'action intermédiaire, administré par voie intraveineuse pour provoquer un relâchement des muscles striés.
Les agents bloquants neuromusculaires non dépolarisants antagonisent l'action du neurotransmetteur acétylcholine en se liant d'une manière compétitive aux sites des récepteurs cholinergiques sur la plaque motrice de la jonction neuro-musculaire ; ces effets peuvent être inhibés ou neutralisés par l'administration d'anticholinestérasiques tels que la néostigmine ou la pyridostigmine.
Le délai d’action de l’atracurium est de 2 minutes en moyenne. Sa durée d’action varie de 15 à 35 minutes, en fonction de la dose utilisée.
Comme pour d'autres agents bloquants neuromusculaires, le délai d'apparition de la paralysie est réduit, et la durée de l'effet maximal est prolongée, avec des doses croissantes d'atracurium.
Une fois débutée, la récupération de l'effet bloquant neuromusculaire de l'atracurium se poursuit plus rapidement que dans le cas de la tubocurarine, de l'alcuronium et du pancuronium. Indépendamment de la dose d'atracurium, le laps de temps qui sépare le début de la récupération (du bloc complet) et la récupération complète (mesurée par le rétablissement de la réponse tétanique à 95 % par rapport à la normale) est de l'ordre de 30 minutes sous anesthésie équilibrée et de 40 minutes sous anesthésie à l'halothane, à l'enflurane ou à l'isoflurane. Des doses répétées n'ont pas d'effet cumulatif sur la vitesse de récupération.
Pour des doses initiales de bésilate d'atracurium allant jusqu'à 0,5 mg/kg, les taux plasmatiques d'histamine augmentent de 15 % de façon dose-dépendante, mais les modifications hémodynamiques restent minimes dans cette fourchette de posologies. Après administration de 0,6 mg/kg de bésilate d'atracurium, les taux plasmatiques d'histamine ont augmenté de 92 %, et sont corrélés avec une baisse transitoire (5 minutes) de la pression artérielle et un bref épisode (2 à 3 minutes) de rougeur de la peau. Bien que ces effets aient peu de signification clinique chez la plupart des patients, il faut faire attention au risque de libération importante d'histamine aux doses recommandées chez les individus sensibles ou chez les patients pour lesquels une libération importante d'histamine serait particulièrement dangereuse (par ex. patients atteints d'une pathologie respiratoire ou cardiovasculaire sérieuse).
Des études chez le porc sensible à l'hyperthermie maligne ont montré que le bésilate d'atracurium ne déclenche pas ce syndrome. La même constatation a été faite au cours d’études cliniques chez les patients présentant des antécédents d'hyperthermie maligne.
Le bésilate d'atracurium ne semble pas modifier la pression intra-oculaire, et est donc un produit adapté pour la chirurgie ophtalmique.
Population pédiatrique
Les données limitées de littérature chez le nouveau-né suggèrent une variabilité dans le délai d’action et la durée d’action de l’atracurium dans cette population, comparée aux enfants (voir rubrique 4.2).
5.2. Propriétés pharmacocinétiques
Il n'y a pas de corrélation entre la durée du bloc neuromusculaire induit par l'atracurium et les taux plasmatiques de pseudocholinestérase, et cette durée n'est pas modifiée par l'absence de fonction rénale. Ceci est en accord avec les résultats d'études in vitro ayant démontré que l’atracurium est inactivé dans le plasma par deux voies non oxydatives ; d'une part une hydrolyse ester, catalysée par des estérases non spécifiques, et d'autre part, une élimination d'Hofmann, réaction chimique non enzymatique qui se fait à pH physiologique et à la température corporelle. La vitesse de cette élimination d'Hofmann, principale voie d'élimination de l'atracurium, est augmentée à un pH supérieur ou des températures plus élevées et diminuée à un pH inférieur ou des températures plus basses.
Chez les patients en Unité de Soins Intensifs (USI), les concentrations en métabolites sont plus élevées chez les patients ayant des anomalies des fonctions rénale ou hépatique (voir rubrique 4.4). Ces métabolites n’ont pas d’activité neuromusculaire bloquante.
L'expérience clinique limitée sur l'administration au long cours de bésilate d'atracurium montre des effets minimes de l'hémofiltration ou de l'hémodialyse sur les taux plasmatiques d'atracurium et de ses métabolites. Les effets de l'hémoperfusion sur les taux plasmatiques d'atracurium et de ses métabolites ne sont pas connus.
Insuffisance rénale et hépatique
L’élimination de l’atracurium est indépendante de l’état des fonctions rénales et hépatiques du patient.
5.3. Données de sécurité préclinique
Il n’y a pas d’études de cancérogenèse. La recherche de mutations géniques imputables à l'atracurium chez les bactéries et de lésions chromosomiques au niveau de la moelle osseuse du rat a donné des résultats négatifs. Une réponse positive dans le test sur lymphomes de souris a été observée à des concentrations très élevées cytotoxiques. Cette unique réponse positive n'est pas significative du point de vue clinique.
Toxicité pour la reproduction
Les études chez l’animal n’ont pas mis en évidence d’effets néfastes de l’atracurium sur le développement fœtal.
Acide benzènesulfonique, eau pour préparations injectables.
Durée de conservation avant la première ouverture
2,5 mL en ampoule : 18 mois
5 mL en ampoule : 18 mois
5 mL en flacon : 24 mois
25 mL en flacon : 18 mois
Durée de conservation après dilution
La stabilité chimique et physique après dilution dans différentes solutions de perfusion est présentée ci-dessous :
La solution injectable/pour perfusion d’atracurium Pfizer diluée à 0,5 mg/mL avec les liquides de perfusion suivants et conservée à 30 °C à l’abri de la lumière est stable pendant les durées indiquées ci-dessous.
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Liquide de perfusion |
Durée de stabilité |
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Chlorure de sodium 0,9 % pour perfusion IV Glucose 5 % pour perfusion IV Glucose 4 % et chlorure de sodium 0,18 % pour perfusion IV Solution de Ringer USP Lactate de sodium pour perfusion IV (solution de Hartmann) |
24 heures 24 heures 24 heures 24 heures 4 heures |
La solution injectable/pour perfusion d’atracurium Pfizer diluée à 5 mg/mL avec les liquides de perfusion suivants et conservée à 30 °C à l’abri de la lumière dans des seringues en plastique de 50 mL, est stable pendant les durées indiquées ci-dessous :
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Liquide de perfusion |
Durée de stabilité |
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Chlorure de sodium 0,9 % pour perfusion IV Glucose 5 % pour perfusion IV Glucose 4 % et chlorure de sodium 0,18 % pour perfusion IV Solution de Ringer USP Lactate de sodium pour perfusion IV (solution de Hartmann) |
24 heures 24 heures 24 heures 24 heures 8 heures |
Toutefois, d’un point de vue microbiologique, le produit est à utiliser immédiatement. S’il n’est pas utilisé immédiatement, les durées et conditions de stockage avant utilisation sont de la responsabilité de l’utilisateur.
Jeter tout résidu immédiatement après utilisation.
6.4. Précautions particulières de conservation
Pour les conditions de conservation du médicament après dilution, voir la rubrique 6.3.
6.5. Nature et contenu de l'emballage extérieur
2,5 mL en ampoule de verre de type I ; boîte de 5.
5 mL en ampoule de verre de type I ; boîte de 5.
5 mL en flacon de verre de type I muni d’un bouchon en caoutchouc ; boîte de 10.
25 mL en flacon de verre de type I muni d’un bouchon en caoutchouc ; boîte de 1.
Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.
6.6. Précautions particulières d’élimination et de manipulation
Ne contient pas de conservateur. Jeter tout résidu immédiatement après utilisation.
Ne pas utiliser si la solution est trouble ou si elle contient un précipité.
Les solutions pour perfusion de la solution injectable/pour perfusion d'atracurium Pfizer peuvent être préparées en mélangeant la solution injectable/pour perfusion d'atracurium Pfizer à un solvant de dilution approprié (voir ci-dessous) afin d’obtenir une concentration de bésilate d'atracurium de 0,5 à 5 mg/mL.
Solutions pour perfusion
· Chlorure de sodium 0,9 % pour perfusion IV
· Glucose 5 % pour perfusion IV
· Glucose 4 % et chlorure de sodium 0,18 % pour perfusion IV
· Solution de Ringer USP
· Lactate de sodium pour perfusion IV (solution de Hartmann).
Tout médicament non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur.
7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE
23-25 AVENUE DU DOCTEUR LANNELONGUE
75014 PARIS
8. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE
· 34009 571 387 4 5 : 2,5 mL en ampoule (verre) ; boîte de 5
· 34009 571 388 0 6 : 5 mL en ampoule (verre) ; boîte de 5
· 34009 551 042 4 7 : 5 mL en flacon (verre) muni d’un bouchon en caoutchouc : boîte de 10.
· 34009 571 389 7 4 : 25 mL en flacon (verre) muni d’un bouchon en caoutchouc ; boîte de 1.
9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION
[à compléter ultérieurement par le titulaire]
10. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE
[à compléter ultérieurement par le titulaire]
Sans objet.
12. INSTRUCTIONS POUR LA PREPARATION DES RADIOPHARMACEUTIQUES
Liste I.
Médicament réservé à l’usage hospitalier.
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