Résumé des caractéristiques du produit - BACLOFENE SUN 0,05 mg/ml, solution injectable

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	BACLOFENE SUN 0,05 mg/ml, solution injectable - Résumé des caractéristiques du produit

ANSM - Mis à jour le : 01/03/2024

1. DENOMINATION DU MEDICAMENT

BACLOFENE SUN 0,05 mg/ml, solution injectable

2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE

1 ml de solution injectable contient 0,05 mg de baclofène.

Chaque ampoule de 1 ml contient 0,05 mg de baclofène.

Chaque flacon de 2 ml contient 0,05 mg de baclofène.

Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.

3. FORME PHARMACEUTIQUE

Solution injectable.

Solution injectable claire et incolore avec un pH compris entre 5,0 et 7,0 et une osmolarité comprise entre 260 et 320 mosm/l.

4. DONNEES CLINIQUES

4.1. Indications thérapeutiques

Adultes

Evaluation de la réponse à une injection par voie intrathécale de baclofène dans la spasticité chronique sévère associée à une sclérose en plaques, à des lésions d'origine médullaire ou cérébrale ne pouvant pas être traitée avec succès par un traitement standard.

Patients pédiatriques (âgés de 4 à 18 ans)

Le baclofène intrathécal est indiqué chez les patients, âgés de 4 à 18 ans, souffrant de spasticité chronique sévère d'origine médullaire ou cérébrale (associée à un traumatisme, une sclérose en plaques ou toute autre pathologie médullaire) ne répondant pas à d’autres médicaments antispastiques administrés oralement (y compris, le baclofène oral) et/ou chez les patients présentant des effets indésirables intolérables aux doses orales efficaces.

4.2. Posologie et mode d'administration

Posologie

Pour les injections de la dose-test sous forme de bolus, BACLOFENE SUN est administré par ponction lombaire ou via un cathéter inséré dans l’espace sous‑arachnoïdien. Lors du traitement chronique, la solution de baclofène est administrée par voie intrathécale au moyen d’une pompe implantable qui délivre la solution de manière continue dans l’espace sous‑arachnoïdien (pompes certifiées UE).

Afin de déterminer la posologie optimale, chaque patient doit subir une phase de test avec un bolus intrathécal de baclofène, suivie d’une période individuelle de détermination de la dose qui se déroulera avec une extrême prudence avant l’instauration d’un traitement d’entretien.

Les phases de dose-test, d'implantation et de détermination de la dose d'administration par voie intrathécale doivent être effectuées dans des hôpitaux spécialisés sous surveillance médicale stricte supervisée par un praticien expérimenté afin d'assurer un suivi continu des patients.

Afin de déterminer la posologie optimale de BACLOFENE SUN, chaque patient doit subir une phase de test avec un bolus intrathécal de BACLOFENE SUN 0,05 mg/1 ml au cours d’une phase de test initiale, suivie d'une période individuelle de détermination de la dose qui se déroulera avec une extrême prudence avant l'instauration d'un traitement d'entretien.

Cette procédure est nécessaire en raison des différences de la dose thérapeutique de baclofène nécessaire pour chaque patient. L'administration au long cours de BACLOFENE SUN 10 mg/20 ml et de BACLOFENE SUN 10 mg/5 ml est obtenue au moyen d'une pompe implantable permettant la libération de la solution de baclofène dans le liquide céphalorachidien.

Avant d'administrer BACLOFENE SUN, une myélographie de l'espace sous-arachnoïdien doit être réalisée chez les patients présentant une spasticité post-traumatique. En cas de signes radiologiques d'arachnoïdite, le traitement par BACLOFENE SUN ne doit pas être instauré.

Avant d'administrer BACLOFENE SUN, la clarté et l'absence de coloration de la solution doivent être vérifiées. Seules les solutions exemptes de particules doivent être utilisées. Un solution trouble ou décolorée ne doit pas être utilisée et doit être éliminée. La solution contenue dans l'ampoule/le flacon est stable, isotonique, sans pyrogène ni antioxydant et a un pH compris entre 5 et 7.

Chaque ampoule/flacon est à usage unique.

Baclofene SUN 0.05 mg/1 ml solution injectable

Phase de test (chez des patients hospitalisés)

Avant de débuter le traitement à long terme par BACLOFENE SUN, la réponse des patients au baclofène doit être évaluée lors d'une phase de test. Cette phase est réalisée en utilisant le BACLOFENE SUN 0,05 mg/ml, solution injectable. La dose-test est habituellement administrée non diluée par cathéter intrathécal ou ponction lombaire. La dose-test initiale est de 25 µg à 50 µg de baclofène, ce qui correspond à 1/2 ampoule/flacon ou 1 ampoule/flacon de BACLOFENE SUN 0,05 mg/ml.Une dose-test de 25 µg est recommendée chez les enfants. La dose doit être administrée par mélange avec le liquide céphalorachidien (LCR) (barbotage) durant 1 minute (ou plus). La dose peut être augmentée par paliers de 25 µg, à des intervalles d'au moins 24 heures, jusqu'à l'obtention d'une dose-test maximum de 100 µg, comme suit:

Table 1

BACLOFENE SUN 0,05 mg/ml, solution injectable
Dose-test [µg de baclofène]	Correspondance entre les ml de solution et le nombre d'ampoules/de flacons
25 µg	0,5 ml = ½ ampoule/flacon
50 µg	1,0 ml = 1 ampoule/flacon
75 µg	1,5 ml = 1 ½ ampoules/flacons
100 µg	2,0 ml = 2 ampoules/flacons

Après chaque bolus intrathécal le patient doit être surveillé pendant 4 à 8 heures.

L'action d'une dose unique administrée en bolus intrathécal commence généralement une demi-heure à une heure après l'administration. L'effet antispastique maximal débute environ 4 heures après l'administration et dure pendant 4 à 8 heures. Le délai d'action, le pic d'activité et la durée d'action varient d'un patient à l'autre et dépendent de la dose administrée, de la sévérité des symptômes, et du mode et de la vitesse d'administration. Une réduction cliniquement significative du tonus musculaire, de la fréquence ou de la sévérité des spasmes doit être observée pour considérer qu'il y a eu une réponse au traitement. Si une dose-test de 2 ampoules/flacons de BACLOFENE SUN 0,05 mg/ml (correspondant à 100 µg de baclofène) n'est pas suffisante, la posologie ne doit pas être augmentée et le traitement ne doit pas être poursuivi.

La tolérance la dose-test peut varier d'un individu à l'autre. Si des symptômes de surdosage (coma) sont survenus chez un patient après une dose-test unique de 25 µg, le traitement doit être instauré uniquement en milieu hospitalier disposant de moyens de réanimation.

Populations particulières

Chez les patients présentant une circulation anormale du LCR due, par exemple, à un blocage causé par une inflammation ou un traumatisme, le retard de diffusion de BACLOFENE SUN peut diminuer son activité antispastique et augmenter la survenue d'effets indésirables (voir rubrique 4.3).

Insuffisance rénale

Aucune étude n’a été menée avec le baclofène par voie intrathécale chez des patients insuffisants rénaux. Compte tenu de la diminution de la clairance rénale, il peut être nécessaire de réduire la posologie chez les patients présentant une insuffisance rénale.

Insuffisance hépatique

Aucune étude n’a été menée avec le baclofène par voie intrathécale chez des patients insuffisants hépatiques. Aucun ajustement posologique n’est recommandé chez ces patients puisque le foie ne joue pas un rôle significatif dans le métabolisme du baclofène après administration par voie intrathécale de baclofène. De ce fait, l’exposition systémique au médicament n’est pas censée être impactée par une insuffisance hépatique (voir rubriques 5.1 et 5.2).

Patients pédiatriques

L’expérience chez les enfants âgés de moins de 6 ans est limitée ;

L’utilisation du baclofène n’est pas recommandée chez les enfants âgés de moins de 4 ans en raison du manque de données sur la sécurité d’emploi.

La dose-test initiale administrée par ponction lombaire chez les patients âgés de 4 à 18 ans doit être de 25 à 50 µg/jour, selon l’âge et la taille de l’enfant. Chez les patients n’ayant pas répondu, la dose peut être augmentée par paliers de 25 µg/jour, à des intervalles d'au moins 24 heures. La dose-test ne doit pas dépasser 100 µg/jour chez les patients pédiatriques.

Patients âgés

Dans des études cliniques, des patients âgés de plus de 65 ont été traités avec BACLOFENE SUN sans que des problèmes spécifiques aient été observés. L'expérience avec les comprimés de baclofène montre, toutefois, que la fréquence de survenue des effets indésirables peut être plus importante chez cette catégorie de patients. La survenue des effets indésirables doit être surveillée avec attention chez les patients âgés.

Arrêt de traitement

Aucune limite spécifique à la durée du traitement n'est prévue.

A l'exception des situations d'urgence liées au surdosage ou à la survenue d'effets indésirables graves, le traitement doit toujours être arrêté en réduisant progressivement la dose. BACLOFENE SUN ne doit pas être interrompu brutalement. Un arrêt brutal de l'administration par voie intrathécale de baclofène, qu'elle qu'en soit la cause, peut se manifester par une fièvre importante, une altération de la conscience, une exacerbation de la spasticité par effet rebond et une rigidité musculaire et dans de rares cas ceci a conduit à des crises d'épilepsie/état de mal épileptique, une rhabdomyolyse, une défaillance multi viscérale et le décès (voir rubrique 4.4).

Un arrêt brutal de BACLOFENE SUN, particulièrement aux doses supérieures à celles recommandées, peut entraîner une augmentation importante de la spasticité. L'arrêt brutal du traitement avec des comprimés de baclofène a aussi été suivi de confusion mentale, de troubles de la sensibilité, d'altération de la conscience avec hallucinations, de crises d'épilepsie/état de mal épileptique, et parfois d'une exacerbation de la spasticité, particulièrement après un traitement à long terme.

Syndrome de sevrage

Un arrêt brutal de l'administration par voie intrathécale de baclofène, qu'elle qu'en soit la cause, peut se manifester par une fièvre importante, une altération de la conscience, une exacerbation de la spasticité par effet rebond et une rigidité musculaire et dans de rares cas ceci a conduit à des crises d'épilepsie/état de mal épileptique, une rhabdomyolyse, une défaillance multi viscérale et le décès (voir rubrique 4.4).

Les symptômes dus à l'arrêt du traitement peuvent être confondus avec ceux d'une intoxication. Ceci nécessite aussi l'hospitalisation du patient.

Traitement du syndrome de sevrage

Le diagnostic rapide et l'admission dans un service d'urgence ou de réanimation sont importants pour prévenir la mise en jeu du pronostic vital ainsi que les effets systémiques dus à l'arrêt de l'administration par voie intrathécale de baclofène.

Mode d’administration

L’efficacité de BACLOFENE SUN administré par le système de perfusion SyncroMed a été démontrée dans des études cliniques. Ce système d’administration sous-cutané, implanté généralement au niveau de la paroi abdominale, possède un réservoir rechargeable. Ce système est connecté à un cathéter intrathécal sous-cutanée jusqu’à l’espace subarachnoïdien. Il n’y a pas d’expérience confirmée avec d’autres systèmes de pompes implantables.

L'administration intrathécale de baclofène à l'aide d'un système implantable ne doit être pratiquée que par un médecin expérimenté possédant les compétences requises. Il est extrêmement important de respecter scrupuleusement les instructions spécifiques du fabricant en ce qui concerne l'implantation, la programmation de la pompe et/ou le remplissage du réservoir.

4.3. Contre-indications

BACLOFENE SUN ne doit pas être administré dans les cas suivants:

· hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1,

· épilepsie pharmaco-résistante.

BACLOFENE SUN doit être administré uniquement dans l'espace sous-arachnoïdien. BACLOFENE SUN ne doit pas être administré par voie intraveineuse, intramusculaire, sous-cutanée ou épidurale.

4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi

BACLOFENE SUN ne doit être administré qu’avec prudence chez les patients présentant :

· une altération de la circulation du LCR due à une constriction des canaux,

· une épilepsie ou autre maladie convulsive cérébrale,

· des symptômes de paralysie bulbaire ou une paralysie partielle des muscles respiratoires,

· un état de confusion aiguë ou chronique,

· un état psychotique, une schizophrénie ou une maladie de Parkinson,

· des antécédents de dysréflexie autonome,

· une insuffisance cérébrovasculaire et respiratoire,

· une hypertonie préexistante du sphincter vésical,

· une insuffisance rénale,

· un ulcère gastroduodénal,

· un dysfonctionnement hépatique sévère.

Le traitement par le baclofène intrathécal est précieux mais dangereux. Une évaluation préopératoire minutieuse est obligatoire.

Il est essentiel que les risques de cette méthode de traitement soient connus avec précision par le patient, les médecins qui le soignent et tous les soignants. Toutes les personnes qui participent au traitement ou aux soins du patient doivent être clairement informées des symptômes de sous dosage et de surdosage, des procédures nécessaires en cas d'intoxication, ainsi que des mesures à prendre à domicile en ce qui concerne la pompe et le site d’insertion.

Pour les patients présentant une spasticité due à un traumatisme crânien, il est recommandé de ne pas poursuivre le traitement au baclofène à long terme tant que les symptômes de la spasticité ne sont pas stables (c'est-à-dire au moins un an après le traumatisme).

Précautions chez les patients pédiatriques

Lors de l’utilisation chez l’enfant pour perfusion intrathécale continue à long terme, il convient de s’assurer que celui-ci présente une masse corporelle suffisante pour permettre l’implantation de la pompe. L'utilisation du baclofène dans la population pédiatrique doit être prescrite uniquement par des médecins spécialistes possédant les connaissances et l'expérience nécessaires. Il y a très peu de données cliniques sur l'innocuité et l'efficacité du baclofène chez les enfants de moins de quatre ans.

Des moyens de réanimation doivent être immédiatement accessibles en raison de la possibilité d'apparition des symptômes mettant en jeu le pronostic vital des patients ou de la survenue d'effets indésirables graves.

Des mesures de précautions adéquates doivent être prises avant de commencer le traitement.

Avant de commencer le traitement par BACLOFENE SUN, tout autre traitement antispastique doit être interrompu progressivement.

Nodule inflammatoire à l'extrémité du cathéter implanté

Des cas de nodule inflammatoire à la pointe du cathéter implanté pouvant entraîner une atteinte neurologique grave, y compris une paralysie, ont été rapportés. Bien qu'ils aient été signalés avec le baclofène, ils n'ont pas été confirmés par l'IRM ou l'histopathologie.

Les symptômes les plus fréquents associés au nodule inflammatoire sont:

1) diminution de la réponse thérapeutique (aggravation de la spasticité, récidive d’une spasticité auparavant bien contrôlée, symptômes de sevrage, faible réponse aux augmentations progressives de doses ou aux administrations plus fréquentes ou plus fortement dosées),

2) douleur,

3) déficit / dysfonction neurologique.

Les cliniciens doivent surveiller attentivement les patients recevant un traitement intrarachidien à la recherche de nouveaux signes ou symptômes neurologiques. Les cliniciens devraient utiliser leur jugement médical concernant la surveillance la plus appropriée spécifique aux besoins médicaux de leurs patients pour identifier les signes avant-coureurs et les symptômes de nodule inflammatoire particulièrement si des composés médicamenteux ou des mélanges contenant des opioïdes sont utilisés. Chez les patients présentant de nouveaux signes ou symptômes neurologiques évocateurs d'un nodule inflammatoire, envisager une consultation neurochirurgicale car de nombreux symptômes de la masse inflammatoire ne sont pas différents des symptômes ressentis par les patients atteints de spasticité sévère de leur maladie. Dans certains cas, un examen par imagerie est parfois nécessaire pour confirmer ou exclure le diagnostic de nodule inflammatoire.

Implantation de la pompe

Les sujets doivent être indemnes de tout syndrome infectieux au moment de la phase de test au BACLOFENE SUN 0,05 mg/ml, car une infection systémique peut augmenter le risque de complications chirurgicales. De plus, une infection systémique peut compliquer les tentatives d'ajustement de la dose. Une infection locale ou un cathéter mal installé peut également conduire à des problèmes d’administration pouvant entrainer un sevrage soudain au baclofène SUN et ses symptômes associés (voir la rubrique 4.4 - Précautions particulières d'emploi, rubrique « Sevrage »).

Remplissage du réservoir

Le remplissage du réservoir doit être effectué par un personnel compétent et expérimenté conformément aux instructions fournies par le fabricant de la pompe. Les moments auxquels doit être réapprovisionnée la pompe doivent être soigneusement calculés pour éviter que le réservoir ne se vide complètement, ceci pouvant aboutir au retour d’une spasticité ou de symptômes potentiellement mortels liés au sevrage de baclofène SUN (voir rubrique 4.4 - Précautions particulières d'utilisation, rubrique « Sevrage »).

Lors du remplissage de la pompe, il faut veiller à ne pas déverser le contenu du cathéter dans l'espace intrathécal. Le remplissage doit être réalisé dans des conditions d’asepsie rigoureuses afin d’éviter la contamination microbienne et l'infection. Une extrême prudence est demandée au cours du remplissage de pompe lorsque celle-ci est équipée d'un orifice d'injection qui permet un accès direct au cathéter intrathécal car une injection directe dans le cathéter à travers l'orifice d'accès pourrait provoquer un surdosage mortel.

Environnement médical

L'administration intrathécale initiale, l'implantation du système de perfusion et la perfusion initiale et les ajustements de dose du baclofène sont associés à des risques tels que la baisse des fonctions du SNC (système nerveux central), le collapsus cardiovasculaire et l'insuffisance respiratoire, respectivement.

Par conséquent, ces étapes doivent être réalisées dans des conditions d'hospitalisation lorsque des mesures de soins intensifs sont disponibles et que les instructions de dosage sont suivies. Du matériel de réanimation doit être à disposition immédiate en cas de survenue des symptômes liés à un surdosage grave mettant en jeu le pronostic vital du patient. Le médecin présent doit être expérimenté dans la manipulation des systèmes de perfusion et d'administration intrathécale.

Surveillance des patients

Le patient doit être sous surveillance étroite jusqu’à la stabilisation de son état. Le praticien, le patient et le personnel médical et les autres personnes impliquées dans le traitement doivent être informés des risques de ce traitement. En particulier, les symptômes de surdosage ou de sevrage, les mesures à prendre dans ces cas, l’entretien de la pompe et du site d’implantation doivent être connus.

Phase de dose-test

Une surveillance attentive des fonctions respiratoire et cardiovasculaire doit être exercée pendant l'administration de la dose-test initiale. Ceci est particulièrement important, chez les patients atteints d'une pathologie cardiaque ou pulmonaire et d'un déficit des muscles respiratoires. Une attention doit être portée au risque accru de dépression respiratoire chez les patients traités par des benzodiazépines ou des opiacés.

Avant la phase de test au BACLOFENE SUN, les sujets doivent être indemnes de tout syndrome infectieux, car une infection systémique peut augmenter le risque de complications chirurgicales. Une infection systémique peut également compliquer l’ajustement de la posologie. Une infection locale ou un cathéter mail installé peuvent également entraîner des problèmes pouvant conduite à un arrêt brutal du BACLOFENE SUN et des symptômes associés (voir la rubrique 4.4 - Précautions particulières d'emploi, rubrique « Sevrage »).

Notes complémentaires concernant l’ajustement posologique.

Le maintien d'une certaine spasticité peut être parfois nécessaire pour la station debout et l'équilibre de la marche, ainsi que dans d’autres fonctions. Dans ce cas, afin d’éviter une faiblesse musculaire excessive et pour prévenir le risque de chute, BACLOFENE SUN sera administré avec précautions.

De plus, il peut être important de maintenir un certain tonus musculaire et des spasmes occasionnels des muscles pour favoriser la fonction circulatoire et prévenir la formation éventuelle de thromboses veineuses profondes.

Effets du sevrage (y compris lié à un dysfonctionnement du cathéter ou du dispositif)

Un arrêt brutal de l'administration de BACLOFENE SUN, qu'elle qu'en soit la cause, qui se manifeste par une exacerbation de la spasticité par effet rebond, un prurit, des paresthésies (picotements ou brûlure) et une hypotension a été à l'origine de séquelles dont un état d'hyper-réactivité avec des spasmes rapides incontrôlés, une hyperthermie et des symptômes évocateurs d'un syndrome malin des neuroleptiques, par ex., altération de la conscience et rigidité musculaire. Dans de rares cas, ceci a conduit à des crises d'épilepsie/état de mal épileptique, une lyse musculaire (rhabdomyolyse), des troubles de la coagulation (coagulopathie), une défaillance multi-viscérale et le décès.

Tous les patients recevant un traitement par baclofène par voie intrathécale sont potentiellement à risque de développer un syndrome de sevrage.

Les patients et les soignants doivent être informés de l'importance du bon suivi du calendrier des visites de remplissages du réservoir de la pompe et des signes et symptômes du sevrage au baclofène, en particulier ceux observés au début du syndrome de sevrage (par exemple, une priaprisme).

Les symptômes précoces du syndrome de sevrage au baclofène incluent la réapparition de la spasticité initiale, des démangeaisons, une hypotension et des paresthésies. Certains symptômes tardifs du syndrome de sevrage ressemblent à ceux d'un dysfonctionnement du système autonome, d'une infection ou sepsis, d'une hyperthermie maligne, du syndrome malin des neuroleptiques ou tout autre signe accompagnant un état hypermétabolique ou une rhabdomyolyse avancée.

Les autres symptômes de l'arrêt brutal du traitement sont: hallucinations, état psychotique, états maniaques ou paranoïaques, céphalées sévères et insomnie. Une crise dysautonomique accompagnée d'une insuffisance cardiaque a été observée dans un cas chez un patient présentant un syndrome ressemblant au syndrome de l'homme raide.

Dans la plupart des cas, les symptômes de sevrage sont survenus dans les premières heures à quelques jours suivant l'interruption du traitement par le baclofène.

Les raisons fréquentes de l'arrêt brutal du traitement intrathécal par baclofène incluent un dysfonctionnement du cathéter (en particulier une déconnexion), un faible volume dans le réservoir de la pompe, l’expiration de la durée de vie de la batterie de la pompe et un dysfonctionnement du dispositif.

Traitement des symptômes d’arrêt/de sevrage

La confirmation rapide du diagnostic et l'admission dans un service d'urgence ou de réanimation sont importants pour prévenir la mise en jeu du pronostic vital ainsi que les effets systémiques dus à l'arrêt de l'administration par voie intrathécale de baclofène. Le traitement recommandé est la reprise de l'administration par voie intrathécale de baclofène à la même dose ou approximativement la même dose que celle administrée avant l'interruption de l'administration par voie intrathécale de baclofène. Toutefois, si la reprise de l'administration par voie intrathécale de baclofène est retardée, le traitement avec un agoniste GABA comme le baclofène administré par voie orale ou entérale, ou avec des benzodiazépines administrées par voie orale, entérale ou intraveineuse peut prévenir les séquelles potentiellement mortelles. Cependant, il n'existe aucune garantie que la simple administration de baclofène par voie orale ou entérale soit suffisante pour empêcher la progression des symptômes de sevrage du baclofène par voie intrathécale.

Précautions dans des populations particulières de patients

Chez les patients présentant une circulation anormale du LCR, l'activité antispastique du produit peut être altérée par sa mauvaise diffusion.

Les troubles psychotiques, la schizophrénie, les états confusionnels ou la maladie de Parkinson peuvent être aggravés par un traitement par baclofène par voie orale. Les patients souffrant de ces maladies doivent donc être traités avec prudence et être sous étroite surveillance.

Une surveillance étroite des patients présentant des facteurs de risque supplémentaires de suicide doit accompagner le traitement par baclofène. Les patients (et les soignants des patients) doivent être avertis de la nécessité de surveiller toute aggravation clinique, tout comportement ou pensées suicidaires ou tout changement de comportement inhabituel et de consulter immédiatement un médecin si ces symptômes se manifestent (voir rubrique 4.8).

Une attention particulière doit être accordée aux patients épileptiques, car des crises ont parfois été rapportées lors de surdosage ou lors d’un sevrage de BACLOFENE SUN, comme aux dosages thérapeutiques.

Le baclofène intrathécal doit être utilisé avec prudence chez les patients présentant des antécédents de dysautonomie La présence de stimuli nociceptifs ou l'arrêt brutal du baclofène SUN pourrait induire un épisode dysautonomique.

Le baclofène doit être utilisé avec précaution chez les patients présentant une insuffisance cérébrovasculaire ou respiratoire.

Un effet de BACLOFENE SUN sur les maladies sous-jacentes non liées au Système Nerveux Central (SNC) est peu probable car sa disponibilité systémique est nettement plus faible qu'après l'administration orale. Les observations après un traitement par baclofène par voie orale suggèrent une certaine prudence chez les patients présentant des antécédents d'ulcère gastro-intestinal et d'hypertonie pré-existante des sphincters.

Insuffisance rénale

Après administration orale de baclofène des effets neurologiques sévères ont été rapportées chez des patients insuffisants rénaux. Ainsi le baclofène doit être administré avec précaution chez les patients insuffisants rénaux.

Dans de rares cas, des taux élevés d’ASAT, de phosphatase alcaline et de glucose dans le sérum ont été reportés lors de l'utilisation du baclofène par voie orale.

Patients âgés (>65 ans)

Les patients âgés sont plus sensibles aux effets indésirables du baclofène oral pendant la phase d’adaptation posologique et ceci peut aussi être le cas pour le baclofène intrathécal.

Scoliose

La survenue d’une scoliose ou l’aggravation d’une scoliose préexistante a été rapportée chez des patients traités par BACLOFENE SUN. Des signes de scoliose doivent être recherchés régulièrement lors d’un traitement par BACLOFENE SUN.

Teneur en sodium

Ce médicament contient moins de 1 mmol de sodium (23 mg) par dose maximale de 2 ml (correspondant à 100 µg de baclofène), c'est-à-dire essentiellement "sans sodium".

4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions

Aucune étude d’interactions n’a été réalisée.

La co-administration d'autres agents intrathécaux avec BACLOFENE SUN n'est pas recommandée. Cependant, il convient d'éviter une réduction ou un arrêt brutal du traitement chronique par le baclofène intrathécal.

L’expérience de l’utilisation du baclofène en association avec des traitements systémiques n’est pas suffisante pour prédire les interactions. Aussi, la faible exposition systémique au baclofène observé après administration intrathécale pourrait réduire les interactions pharmacocinétiques potentielles (voir rubrique 5.2).

L'expérience avec le baclofène par voie orale suggère que :

Alcool et autres produits affectant le système nerveux central

BACLOFENE SUN ne doit pas être utilisé en même temps que d’autres traitements antispastiques afin d’éviter d’éventuels effets indésirables.

L’administration concomitante de BACLOFENE SUN avec d’autres médicaments dépresseurs du Système Nerveux Central (par ex., les analgésiques, les neuroleptiques, les benzodiazépines, les anxiolytiques) ou avec l’alcool, peut majorer l’effet sédatif du Baclofène.

En particulier, la prise concomitante d’alcool doit être évitée étant donné que les interactions avec l’alcool ne sont pas prévisibles.

Antidépresseurs tricycliques

L’association des comprimés à base de baclofène avec certains médicaments du traitement de la dépression (antidépresseurs tricycliques) risque d’augmenter l'hypotonie musculaire. Pour cette raison, une telle interaction ne peut être exclue en cas d’association de BACLOFENE SUN avec les antidépresseurs tricycliques.

Antihypertenseurs

L’association des comprimés à base de baclofène avec les traitements antihypertenseurs risque de majorer l’effet antihypertenseur. La pression artérielle doit être surveillée régulièrement en cas d’administration concomitante de BACLOFENE SUN et de médicaments antihypertenseurs. Si possible, la posologie du médicament antihypertenseur doit être réduite.

Morphine

Un cas de chute de la pression artérielle a été rapporté en cas d’association de BACLOFENE SUN avec la morphine. Il ne peut pas être exclu que, dans certains cas, des troubles respiratoires ou du système nerveux central puissent apparaitre. Pour cette raison, il faut garder à l’esprit le risque d’augmentation de ces troubles en cas d’association avec les opiacés et les benzodiazépines.

Anesthésiques

L’utilisation concomitante du baclofène intrathécal et des anesthésiques généraux (par ex., fentanyl, propofol) peut augmenter le risque de troubles cardiaques et de crises d’épilepsie. Aussi, la prudence est de rigueur lors de l’administration d’anesthésiques à des patients traités par le baclofène intrathécal.

Lévodopa/ inhibiteur de la DOPA-décarboxylase

L’utilisation concomitante du baclofène oral et de la lévodopa/ inhibiteur de la DOPA-décarboxylase augmente le risque d’effets indésirables tels que hallucinations visuelle, état confusionnel, céphalées et nausées. Une aggravation du syndrome parkinsonien a aussi été rapportée. Aussi, la prudence est de rigueur lors de l’administration du baclofène intrathécal à des patients traités par lévodopa/ inhibiteur de la DOPA-décarboxylase.

Jusqu’à présent, il n’y a pas d’information concernant l’administration concomitante de BACLOFENE SUN et d’autres médicaments administrés par voie intrathécale.

4.6. Fertilité, grossesse et allaitement

Grossesse

Les données sur l’utilisation du baclofène chez la femme enceinte sont limitées. Après administration intrathécale de baclofène, des faibles quantités de baclofène peuvent été détectées dans le plasma maternel (voir rubrique 5.2). Le baclofène passe la barrière placentaire et a montré des effets toxiques sur la reproduction (voir rubrique 5.3). Contrairement à l'administration orale, baclofène intrathécale n'est pas tératogène chez la souris, le rat et le lapin (voir rubrique 5.3). BACLOFENE SUN ne doit pas être utilisé pendant la grossesse, sauf si les bénéfices attendus du traitement pour la mère sont supérieurs aux éventuels risques pour l’enfant.

Allaitement

Le baclofène est excrété dans le lait maternel. Les données disponibles sont insuffisantes pour connaître les concentrations dans le lait maternel. BACLOFENE SUN ne doit pas être utilisé pendant l’allaitement, sauf si les bénéfices attendus du traitement pour la mère sont supérieurs aux éventuels risques pour l’enfant.

Fertilité

Les études chez l’animal ont montré que le baclofène intrathécal n’est pas susceptible d’avoir des effets sur la fertilité dans des conditions normales d’utilisation (voir rubrique 5.3).

4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines

BACLOFENE SUN a une influence importante sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines. La consommation d’alcool augmente cette influence.

Les effets dépressants du système nerveux central (SNC) tels que la somnolence et la sédation ont été rapportés chez des patients traités par le baclofène. Les autres effets indésirables inclus l’ataxie, les hallucinations, la diplopie, la vision floue et les symptômes de sevrage. L’utilisation d’équipements ou de machines peut être dangereuse.

Chez les patients traités avec du baclofène par voie intrathécale, l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines doit être évaluée régulièrement par le médecin traitant.

4.8. Effets indésirables

Certains des effets indésirables énumérés ci-dessous ont été rapportés chez des patients présentant une spasticité d'origine médullaire, mais pourraient également survenir chez des patients présentant une spasticité d'origine cérébrale. Les effets indésirables les plus fréquents dans les deux populations sont indiqués ci-dessous.

Les effets indésirables (tableau 2) sont listés par classe d’organe (classification MedDRA). Au sein de chaque classe d’organe les effets indésirables sont classés par ordre de fréquence décroissante. Au sein de chaque groupe de fréquence, les effets indésirables sont présentés par ordre gravité décroissante. De plus, les catégories de fréquence utilisent la convention suivante : très fréquent (≥ 1/10), fréquent (≥ 1/100 et < 1/10), peu fréquent (≥ 1/1000 et < 1/100), rare (≥ 1/10000 et < 1/1000) et très rare (< 1/10000), incluant les cas isolés, inconnu (ne pouvant pas être estimé sur la base des données disponibles).

Tableau 2

Troubles du métabolisme et de la nutrition
· Peu fréquent:	déshydratation.
Affections psychiatriques
· Fréquent:	dépression, agitation, anxiété.
· Peu fréquent:	idées suicidaires, tentative de suicide (voir rubrique 4.4 - Précautions dans des populations particulières de patients), paranoïa, hallucinations, euphorie, dysphorie.
Affections du système nerveux
· Très fréquent:	somnolence.
· Fréquent:	crises épileptiques, confusion, désorientation, léthargie, dysarthrie, céphalées, paresthésies, insomnie, sédation, vertiges.
· Peu fréquent:	ataxie, troubles de la mémoire, nystagmus, hypothermie. Les crises épileptiques et les céphalées sont plus fréquentes chez des patients présentant une spasticité d’origine cérébrale que chez des patients présentant une spasticité d’origine médullaire.
Affections oculaires
· Fréquent:	troubles de l'accommodation avec vision floue et diplopie.
Affections cardiaques
· Peu fréquent:	bradycardie.
Affections vasculaires
· Fréquent:	hypotension orthostatique.
· Peu fréquent:	thrombose veineuse profonde, hypertension, flush cutané, pâleur.
Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales
· Fréquent:	dépression respiratoire, pneumonie d'aspiration, dyspnée, bradypnée.
Affections gastro-intestinales
· Fréquent:	vomissements, constipation, diarrhées, nausées, sécheresse buccale, diminution de l’appétit, hypersalivation.
· Peu fréquent:	iléus, dysphagie, hypogueusie Les nausées et vomissements sont plus fréquents chez des patients présentant une spasticité d'origine cérébrale que chez des patients présentant une spasticité d’origine médullaire.
Affections de la peau et du tissus sous-cutané
· Fréquent:	urticaire, prurit, oedème périphérique et / ou oedème facial.
· Peu fréquent:	alopécie, hyperhidrose.
Affections musculo-squelettiques et systémiques
· Très fréquent:	hypotonie.
· Fréquent: · Inconnu :	augmentation de la tension musculaire scoliose.
Affections du rein et des voies urinaires
· Fréquent:	rétention urinaire, incontinence urinaire. Les rétentions urinaires sont plus fréquentes chez des patients présentant une spasticité d'origine cérébrale que chez des patients présentant une spasticité d’origine médullaire.
Affections des organes de reproduction et du sein
· Fréquent: · Inconnu :	dysfonction sexuelle (BACLOFENE SUN peut compromettre l'érection et l'éjaculation, cet effet est généralement réversible au retrait du BACLOFENE SUN). dysfonction érectile
Troubles généraux et anomalies au site d'administration
· Fréquent: · Rare :	asthénie, douleurs, fièvre, frissons. symptômes de sevrage potentiellement mortels, à la suite d'une interruption brutale de l'administration de médicament (voir rubrique 4.4)

Chez environ 5 % des patientes femmes atteintes de sclérose en plaques traitées par des comprimés de baclofène pendant plus d'un an, des kystes ovariens ont été détectés par palpation. Dans la plupart des cas, ces kystes ont disparu spontanément, bien que le traitement ait été poursuivi. Des kystes ovariens se forment spontanément chez une partie de la population féminine en bonne santé.

Il n'est pas toujours possible d'établir une relation de cause à effet définitive entre les effets secondaires observés et l'administration de baclofène, car une partie des effets secondaires observés peuvent également être des symptômes de la maladie sous-jacente traitée. En particulier, les effets secondaires fréquemment observés tels que les vertiges, la somnolence, la fatigue, les maux de tête, les nausées, la chute de la pression artérielle et la faiblesse musculaire sont le plus souvent causés par le médicament.

Effets indésirables liés au système d’administration

Il peut s'agir d'un nodule inflammatoire à la base du cathéter, d’un déplacement/un vrillage/une rupture (déchirure) du cathéter avec des complications possibles, infection du site d'implantation, méningite, septicémie, épanchement séreux de la « poche de pompe » et un hématome associé à un risque possible d'inflammation, d'un dysfonctionnement de la pompe et d'une fuite de LCR, ainsi que d'une perforation de la peau à long terme, d'un surdosage ou d'un sous-dosage en raison d'une mauvaise manipulation et dans certains cas une relation causale avec le baclofène ne peut pas être exclue (voir rubrique 4.4).

Déclaration des effets indésirables suspectés

La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : www.signalement.social-sante.gouv.fr.

4.9. Surdosage

Dès les premiers signes de surdosage au BACLOFENE SUN, le patient doit être hospitalisé si ce dernier est traité en ambulatoire.

Une attention doit être portée aux symptômes de surdosage tout au long du traitement, et plus particulièrement pendant la phase de test et la phase d’ajustement posologique, et lors de la reprise du traitement par BACLOFENE SUN après une interruption. Par exemple, un surdosage peut résulter de l’administration accidentelle du contenu du cathéter lors d’une vérification de la perméabilité ou de la position du cathéter. D'autres causes possibles incluent des erreurs de programmation, des augmentations de dose extrêmement rapide, l’administration orale simultanée de baclofène ou un dysfonctionnement de la pompe.

Dans un cas, un patient adulte présentait des signes de surdosage sévère (coma) après l'injection d'une dose unique de 25 µg de baclofène (BACLOFENE SUN). À l'inverse, des doses quotidiennes de 4000 µg ont été nécessaires et tolérées dans des cas isolés (études allemandes). La plus faible dose létale rapportée dans les études allemandes est de 4000 µg, et la dose la plus élevée survécue sans séquelle est de 20000 microgramme de baclofène (BACLOFENE SUN).

Symptômes de surdosage

Hypotonie musculaire excessive, vertiges, sédation, crises épileptiques, perte de conscience, hypothermie, hypersalivation, nausées et vomissements.

Dépression respiratoire, apnée et coma en cas de surdosage massif. Un surdosage grave peut survenir par l'administration involontaire du contenu du cathéter, des erreurs dans la programmation de la pompe, des augmentations de dose excessivement rapides ou un traitement concomitant avec le baclofène par voie orale. Un dysfonctionnement éventuel de la pompe doit également être recherché.

Traitement du surdosage

Il n'existe pas d'antidote spécifique pour le traitement du surdosage au BACLOFENE SUN. En général, les mesures à prendre sont:

· retrait en urgence de la solution de baclofène de la pompe,

· les patients présentant une dépression respiratoire doivent être intubés jusqu’à l’élimination complète du baclofène.

· Assistance des fonctions cardiovasculaires. En cas de convulsions, le diazépam doit être administré avec beaucoup de précaution par voie intraveineuse.

· La tension artérielle, le pouls, la température corporelle, le rythme cardiaque et la fréquence respiratoire doivent être surveillés.

S'il est possible de le faire sans intervention chirurgicale, le cathéter intrathécal doit être déconnecté de la pompe dès que possible, et le liquide de perfusion peut être retiré avec du LCR (jusqu'à 30-40 ml est suggéré).

5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES

5.1. Propriétés pharmacodynamiques

Classe pharmacothérapeutique : myorelaxants, autres médicaments à action centrale, code ATC : M03BX01.

Le baclofène est un dérivé p-chlorophényle de l'acide gamma-aminobutyrique (GABA), qui est ubiquitaire dans le système nerveux central et qui est le principal neurotransmetteur inhibiteur du SNC.

Baclofène ralentit à la fois la transmission réflexe monosynaptique et polysynaptique dans la moelle épinière en stimulant les récepteurs GABAß. Le baclofène est un analogue chimique du neurotransmetteur inhibiteur de l'acide gamma-aminobutyrique (GABA).

La transmission neuromusculaire n'est pas affectée par le baclofène. Le baclofène exerce un effet antinociceptif. Dans les atteintes neurologiques qui s'accompagnent de spasmes des muscles squelettiques, le baclofène produit un effet clinique favorable sur les contractions musculaires réflexes et atténue considérablement les spasmes douloureux, l'automatisme et le clonus. Le baclofène améliore la mobilité du patient, facilite la prise en charge sans aide et facilite la kinésithérapie.

Le baclofène peut provoquer une dépression du système nerveux central chez l'homme et l'animal, entraînant une sédation, une somnolence et une dépression respiratoire et cardiovasculaire. En outre, il a été démontré qu'il a un effet inhibiteur dose-dépendant sur la fonction érectile chez les mâles par stimulation des récepteurs GABAß.

En bolus intrathécal

Le début de l'action est généralement d'une demi-heure à une heure après l'administration d'une dose intrathécale unique. L'effet spasmolytique maximal est observé environ 4 heures après l'administration, l'effet dure de 4 à 8 heures. Le début, la réponse maximale et la durée d'action peuvent varier selon la sensibilité individuelle des patients en fonction de la dose et de la sévérité des symptômes, ainsi que de la méthode et de la vitesse d'administration du médicament.

En perfusion continue

L'action antispastique du baclofène est d'abord observée 6 à 8 heures après la mise en place de la perfusion continue. L'activité maximale est observée en 24 à 48 heures.

5.2. Propriétés pharmacocinétiques

La disponibilité systémique du baclofène administré par voie intrathécale est considérablement moins importante qu’après une administration par voie orale (comprimés de baclofène).

En raison de la lente circulation du LCR et du gradient de concentration du baclofène entre le LCR lombaire et le LCR cisternal, les paramètres cinétiques observés dans ce liquide tel que décrit ci-dessous doivent être interprétés à la lumière d’une très grande variabilité intra- et inter-patients.

Absorption

Une perfusion directe dans l’espace l'espace sous-arachnoïdien permet d’éviter les processus d'absorption et ainsi d'accéder aux récepteurs de la corne postérieure de la moelle épinière.

L’administration directe de baclofène dans l'espace céphalo-rachidien permet un traitement efficace de la spasticité avec des doses qui sont au moins 100 fois inférieurs à celles du traitement par voie orale (comprimés de baclofène).

Distribution

Après administration en bolus intrathécal unique ou perfusion de courte durée, le volume de distribution varie de 22 à 157 ml. La moyenne de 75 ml correspond approximativement au volume de LCR chez l’homme, ce qui indique que le baclofène y est principalement distribué. En perfusion intrathécale continue de doses quotidiennes de 50 à 1200 µg, l'état d'équilibre est atteint en 1 à 2 jours, avec des taux de baclofène de 130 à 1 240 ng/ml dans le LCR lombaire. A l'état d'équilibre, en perfusion intrathécale continue de doses quotidiennes de 95 à 190 µg, il existe un gradient de concentration moyen de 4/1 entre le LCR lombaire et cisternal (limites: 1,8/1 à 8,7/1). Ceci est valable quelle que soit la position corporelle du patient. Les 3 dosages de solution de baclofène (densité : 1,003 ± 0,001 g/cm³ à 23°C) sont pratiquement de même densité que le LCR humain (densité : 1,006-1,008 g/cm³). En perfusion intrathécale aux doses usuelles, les concentrations plasmatiques de baclofène sont inférieures à 5 ng/ml (≤ 10 ng/ml chez l’enfant) et sont donc en dessous de la limite de quantification analytique.

Élimination

Après administration en bolus intrathécal unique ou perfusion de courte durée de 50 à 135 µg de baclofène, la demi-vie d'élimination rachidienne est de 1 à 5 heures. Après une administration unique en bolus ou après perfusion dans l'espace sous-arachnoïdien à l'aide d'une pompe implantable, la clairance moyenne rachidienne est d'environ 30 ml/h (ce qui correspond au taux de renouvellement physiologique du LCR). Ainsi, la quantité de baclofène perfusée pendant 24 heures est presque complètement éliminée avec le LCR au cours de cette même période. Le baclofène, est éliminé de la circulation sanguine, sous forme inchangée par voie urinaire. Un métabolite (l'acide bêta-(p-chlorophényl)-gamma-hydroxybutyrique) formé en petites quantités dans le foie par désamination oxydative est inactif. Les études suggèrent que le baclofène n'est pas métabolisé dans le LCR. D'après les données actuellement disponibles, les autres voies d'élimination ne sont pas considérées comme importantes.

D'après l'expérimentation animale, il est évident que la substance active s'accumule dans le LCR après administration de doses élevées. Il n'a pas été étudié dans quelle mesure cette constatation est pertinente chez l'homme et quelles conséquences doivent être attendues.

Patients âgés

Il n’existe pas de données pharmacocinétiques chez les patients âgés après administration de baclofène. En cas d’administration d’une dose unique par voie orale, les données suggèrent que les patients âgés présentent une élimination plus lente du baclofène mais une exposition systémique similaire à celle des jeunes adultes. Cependant l’extrapolation de ces résultats au traitement multi-dose ne suggère aucune différence significative au plan pharmacocinétique entre les jeunes adultes et les patients âgés.

Patients pédiatriques

Chez l’enfant, les concentrations plasmatiques respectives ont été mesurées à 10 ng/ml ou en dessous.

Insuffisance hépatique

Il n’existe pas de données pharmacocinétiques lors d’administration de baclofène chez des patients insuffisants hépatiques. Néanmoins, le foie ne jouant pas un rôle important dans le métabolisme du baclofène, il est peu probable que les paramètres pharmacocinétiques soient affectés de manière significative au plan clinique chez les patients souffrant d’insuffisance hépatique.

Insuffisance rénale

Il n’existe pas de données pharmacocinétiques lors d’administration de LIORESAL par voie intrathécale chez des patients insuffisants rénaux. Le baclofène étant principalement éliminé par les reins sous forme inchangée, une accumulation de la substance sous forme inchangée ne peut pas être exclue chez des patients souffrant d’insuffisance rénale.

5.3. Données de sécurité préclinique

Tolérance locale

Les examens histologiques, issus des études de l’administration de baclofène en perfusion intrathécale continue réalisée chez le rat (2-4 semaines) et le chien (2-4 mois), n'ont montré aucun signe d'irritation locale ou d'inflammation. Les réactions sont attribuées à l'irritation due au cathéter de perfusion.

Mutagénicité et carcinogénicité

Les résultats des tests de mutagénicité et carcinogénicité du baclofène sur les bactéries, les cellules de mammifères, les levures et le hamster chinois étaient négatifs. Ces résultats suggèrent que le baclofène n’est pas susceptible d’avoir un potentiel mutagène.

Une étude de 2 ans avec du baclofène administré par voie orale a montré que le baclofène était dépourvu d’activité carcinogène. Dans cette même étude, une augmentation dose dépendante de l’incidence de kystes ovariens et une augmentation moins marquée d’hypertrophie et/ou d’hémorragie des glandes surrénales ont été observées chez la rate traitée pendant 2 ans avec du baclofène.

Toxicité sur la reproduction

Selon des études avec du baclofène oral réalisée chez le rat et le lapin, le baclofène intrathécal n’est pas susceptible d’avoir des effets indésirables sur la fertilité ou le développement prénatal ou postnatal. Le baclofène n’est pas tératogène chez la souris, le rat et le lapin à des doses d’au moins 125 fois la dose maximale recommandée pour la voie intrathécale exprimée en mg/kg. Le baclofène administré par voie orale a montré unaugmentation de l’incidence des omphalocèles (hernies ventrales) chez le fœtus du rat à des doses d’environ 500 fois la dose maximale recommandée pour la voie intrathécale exprimée en mg/kg. Cette anomalie n’a pas été observée chez la souris ou le lapin. Le baclofène administré par voie orale a provoqué un retard de croissance fœtale (ossification des os) à des doses qui provoquent une toxicité maternelle chez le rat et le lapin. Le baclofène provoque un élargissement de l’arc vertébral chez le fœtus de rat à de fortes doses administrées par voie intrapéritonéale.

Le baclofène n’a pas eu d’effet sur la fertilité des rates. Les possibles effets sur la fertilité des mâles n’ont pas été étudiés.

6. DONNEES PHARMACEUTIQUES

6.1. Liste des excipients

Chlorure de sodium, eau pour préparation injectable.

6.2. Incompatibilités

Ce médicament ne doit pas être mélangé avec d’autres solutions injectables ou solutions pour perfusion.

6.3. Durée de conservation

Durée de conservation avant ouverture :

2 ans.

Après ouverture, le produit doit être utilisé immédiatement.

6.4. Précautions particulières de conservation

Pas de précautions particulières de conservation.

6.5. Nature et contenu de l'emballage extérieur

Ampoule de verre clair et incolore de type I (Ph. Eur.) contenant 1 ml de solution injectable.

Flacon de verre clair et incolore de type I (Ph. Eur.) contenant 1 ml de solution injectable. Les flacons sont fermés par des bouchons en caoutchouc gris (bromobutyle) et des capsules en aluminium rouge foncé.

Boîtes de 1 ou 5 ampoules.

Boîtes de 1 ou 5 flacons.

Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.

6.6. Précautions particulières d’élimination et de manipulation

Toute fraction non utilisée doit être éliminée.

7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

SUN PHARMACEUTICAL INDUSTRIES EUROPE B.V.

POLARISAVENUE 87

2132 JH HOOFDDORP

PAYS-BAS

8. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

· 34009 576 805 9 6: 1 ml en ampoule (verre). Boîte de 1.