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RETROVIR 100 mg, gélule - Résumé des caractéristiques du produit

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ANSM - Mis à jour le : 02/01/2019

1. DENOMINATION DU MEDICAMENT  Retour en haut de la page

RETROVIR 100 mg, gélule

2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE  Retour en haut de la page

Chaque gélule contient 100 mg de zidovudine.

Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.

3. FORME PHARMACEUTIQUE  Retour en haut de la page

Gélule.

Gélule en gélatine dure avec coiffe et corps blanc opaque, portant l'inscription "GSYJU".

4. DONNEES CLINIQUES  Retour en haut de la page

4.1. Indications thérapeutiques  Retour en haut de la page

Retrovir gélule est indiqué dans le cadre d’associations antirétrovirales, pour le traitement de l’adulte et de l’enfant infectés par le Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH).

La chimioprophylaxie par Retrovir est indiquée chez la femme enceinte, séropositive pour le VIH (après 14 semaines d’aménorrhée), dans la prévention de la transmission materno-foetale du VIH et dans la prophylaxie primaire de l’infection par le VIH chez le nouveau-né.

4.2. Posologie et mode d'administration  Retour en haut de la page

Retrovir doit être prescrit par des médecins expérimentés dans la prise en charge de l'infection par le VIH.

Retrovir est également disponible sous forme de solution buvable.

Posologie

Adulte et adolescent pesant au moins 30 kg

La posologie recommandée de Retrovir en association avec d'autres agents antirétroviraux est de 250 ou 300 mg deux fois par jour.

Population pédiatrique

Enfant pesant de 22 kg à 29 kg inclus :

La posologie recommandée de Retrovir est de deux gélules de 100 mg deux fois par jour, en association avec d'autres agents antirétroviraux.

Enfant pesant de 14 kg à 21 kg inclus :

La posologie recommandée de Retrovir est d’une gélule de 100 mg le matin et de deux gélules de 100 mg le soir.

Enfant pesant de 8 kg à 13 kg inclus :

La posologie recommandée de zidovudine est d’une gélule de 100 mg deux fois par jour.

La solution buvable permet d’ajuster la posologie chez l’enfant pesant moins de 8 kg et chez l’enfant pesant plus de 8 kg mais ne pouvant pas avaler de gélules (voir le RCP de la solution buvable).

Les données disponibles sont insuffisantes pour proposer des recommandations posologiques spécifiques chez l’enfant pesant moins de 4 kg (voir paragraphe suivant : Transmission materno-foetale et rubrique 5.2).

Poids

(kg)

Matin

Soir

Dose journalière (mg)

8-13

une gélule de 100 mg

une gélule de 100 mg

200

14-21

une gélule de 100 mg

deux gélules de 100 mg

300

22-29

deux gélules de 100 mg

deux gélules de 100 mg

400

Une autre alternative pour les enfants pesant de 28 kg à 30 kg (inclus) est de prendre :

28-30

une gélule de 250 mg

une gélule de 250 mg

500

Prévention de la transmission materno-fœtale

Chez la femme enceinte (après 14 semaines d’aménorrhée), la posologie est de 500 mg/jour (100 mg cinq fois par jour) administrés par voie orale jusqu’au déclenchement du travail. Pendant le travail et l'accouchement, la posologie de Retrovir est de 2 mg/kg de poids corporel administrés par perfusion intraveineuse pendant une heure, puis de 1 mg/kg/h par perfusion intraveineuse continue jusqu'au clampage du cordon ombilical.

Chez le nouveau-né, le traitement doit débuter dans les 12 heures qui suivent la naissance, à la posologie de 0.2 mL/kg (2 mg/kg) de poids corporel administrés oralement toutes les 6 heures, et être poursuivi jusqu'à l'âge de 6 semaines.

En raison des faibles volumes de solution buvable nécessaires, le calcul des doses chez le nouveau-né devra faire l'objet d'une attention particulière. Afin de faciliter la précision du dosage, une seringue de taille appropriée avec une graduation de 0,1 mL doit être utilisée afin de garantir un dosage exact de solution buvable pour les nouveau-nés (voir RCP de la solution buvable).

Chez les nourrissons ne pouvant pas recevoir le traitement par voie orale, Retrovir sera administré en perfusion intraveineuse pendant 30 minutes, à la posologie de 1,5 mg/kg de poids corporel toutes les 6 heures.

En cas de césarienne programmée, la perfusion intraveineuse sera débutée 4 heures avant l'intervention.

En cas de travail inefficace, la perfusion intraveineuse de Retrovir sera interrompue et le traitement par voie orale repris.

Ajustement posologique recommandé en cas de mauvaise tolérance hématologique

Le remplacement de la zidovudine par un autre traitement devra être envisagé chez les patients dont le taux d'hémoglobine ou le nombre de neutrophiles diminue de façon cliniquement significative. Les autres causes potentielles d'anémie ou de neutropénie devront être exclues. Une réduction posologique de Retrovir ou une interruption du traitement devra être envisagée en l'absence de traitement alternatif (voir rubriques 4.3 et 4.4).

Sujet âgé

Le profil pharmacocinétique de la zidovudine n'a pas été étudié chez les patients âgés de plus de 65 ans et aucune donnée spécifique n'est disponible. Cependant, une surveillance particulière est recommandée chez ces patients avant et pendant l’utilisation de Retrovir, en raison d’une possible baisse de la fonction rénale et des modifications des paramètres hématologiques liés à l’âge.

Insuffisance rénale

La posologie recommandée chez les patients ayant une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 10ml/min) et chez les patients ayant une insuffisance rénale en phase terminale, sous hémodialyse ou sous dialyse péritonéale, est de 100 mg toutes les 6 à 8 heures (300-400 mg par jour). Les paramètres hématologiques et la réponse clinique peuvent nécessiter un ajustement posologique ultérieur (voir rubrique 5.2).

Insuffisance hépatique

Les données observées chez des patients cirrhotiques ayant reçu de la zidovudine suggèrent une possible accumulation de la zidovudine chez les patients insuffisants hépatiques en raison d'une baisse de la glucuroconjugaison. Une diminution de la posologie peut s'avérer nécessaire mais des recommandations précises ne sont pas possibles, en raison de l'importante variabilité de l'exposition à la zidovudine chez les patients ayant une insuffisance hépatique modérée à sévère. Si un contrôle des concentrations plasmatiques de zidovudine n'est pas réalisable, il sera nécessaire de surveiller les signes d'intolérance, tels que la survenue d'anomalies hématologiques (anémie, leucopénie, neutropénie) et de réduire la posologie et/ou augmenter de façon appropriée l'intervalle entre les prises (voir rubrique 4.4).

4.3. Contre-indications  Retour en haut de la page

· Hypersensibilité à la zidovudine ou à l'un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1.

· Troubles hématologiques sévères (taux d'hémoglobine < 7,5 g/dl soit 4,65 mmol/l, ou taux de neutrophiles < 0,75 x 109/l).

· Nouveau-nés ayant une hyperbilirubinémie nécessitant un traitement autre que la photothérapie ou ayant des taux de transaminases de plus de 5 fois la limite supérieure de la normale.

4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi  Retour en haut de la page

Bien qu’il ait été démontré que l’efficacité virologique d’un traitement antirétroviral réduise sensiblement le risque de transmission du VIH par voie sexuelle, un risque de transmission ne peut être exclu. Des précautions doivent être prises conformément aux recommandations nationales afin de prévenir toute transmission.

La guérison de l’infection par le VIH n’est pas obtenue par la prise de Retrovir. En conséquence, l'apparition d'infections opportunistes ou d'autres complications liées à l'évolution de l'infection par le VIH reste possible chez les patients traités par Retrovir ou par un autre traitement antirétroviral.

L'utilisation concomitante de rifampicine ou de stavudine et de zidovudine doit être évitée (voir rubrique 4.5).

Effets indésirables hématologiques : Les patients recevant Retrovir sont susceptibles de présenter une anémie (habituellement observée après six semaines de traitement par Retrovir mais survenant parfois plus tôt), une neutropénie (habituellement observée après quatre semaines de traitement mais survenant parfois plus tôt) et une leucopénie (habituellement secondaire à la neutropénie). Ces effets indésirables sont plus fréquents avec des posologies élevées (1200 à 1500 mg/jour) et chez les patients ayant une insuffisance médullaire avant le traitement, en particulier à un stade avancé de l’infection par le VIH (voir rubrique 4.8).

Les paramètres hématologiques devront donc être étroitement surveillés. Chez les patients symptomatiques à un stade avancé de la maladie, ce contrôle hématologique est généralement recommandé au moins tous les 15 jours pendant le premier trimestre de traitement et au minimum une fois par mois ensuite. Suivant l'état général du patient, la surveillance hématologique peut être moins fréquente, mensuelle ou trimestrielle par exemple.

Si l’on observe une diminution du taux d'hémoglobine entre 7,5 g/dl (4,65 mmol/l) et 9 g/dl (5,59 mmol/l) ou une diminution du nombre de neutrophiles entre 0,75 x 109/l et 1,0 x 109/l, la posologie quotidienne pourra être réduite jusqu'au retour à la normale de la fonction médullaire. Une interruption brève (2-4 semaines) du traitement par Retrovir peut accélérer ce retour à la normale. Le retour à une fonction médullaire normale s’observe habituellement en 2 semaines, après quoi, le traitement par Retrovir peut être repris à une posologie réduite. Chez les patients ayant une anémie sévère, en plus de l’ajustement posologique il est parfois nécessaire de recourir à des transfusions (voir rubrique 4.3).

Acidose lactique : Une acidose lactique, associée habituellement à une hépatomégalie et à une stéatose hépatique, a été rapportée après administration de zidovudine. Les symptômes précoces (hyperlactatémie symptomatique) incluent des troubles digestifs bénins (nausées, vomissements et douleurs abdominales), une sensation de malaise général, une perte d'appétit, une perte de poids, des symptômes respiratoires (respiration rapide et/ou profonde) ou neurologiques (incluant un déficit moteur).

L'acidose lactique entraîne une mortalité élevée et peut être associée à une pancréatite, une insuffisance hépatique ou une insuffisance rénale.

L’acidose lactique apparaît généralement après quelques, voire plusieurs mois de traitement.

Le traitement par zidovudine devra être interrompu en cas d'hyperlactatémie symptomatique et d’acidose métabolique/lactique, d’hépatomégalie évolutive, ou d’élévation rapide des transaminases.

L’administration de zidovudine se fera avec une prudence particulière chez tous les patients (notamment les femmes obèses) ayant une hépatomégalie, une hépatite ou tout autre facteur de risque connu d’atteinte hépatique et de stéatose hépatique (y compris certains médicaments ou l'alcool). Les patients co-infectés par le virus de l'hépatite C et traités par un interféron-alpha et la ribavirine sont particulièrement exposés.

Les patients à risque devront faire l’objet d’une étroite surveillance.

Dysfonctionnement mitochondrial à la suite d’une exposition in utero : Les analogues nucléos(t)idiques peuvent avoir un impact plus ou moins sévère sur la fonction mitochondriale, l’effet le plus marqué étant observé avec la stavudine, la didanosine et la zidovudine. Des cas de dysfonctionnement mitochondrial ont été rapportés chez des nourrissons non infectés par le VIH, exposés in utero et/ou en période post-natale à des analogues nucléosidiques ; il s’agissait majoritairement d’associations comportant de la zidovudine. Les effets indésirables principalement rapportés sont des atteintes hématologiques (anémie, neutropénie) et des troubles métaboliques (hyperlactatémie, hyperlipasémie). Ces effets indésirables ont souvent été transitoires. Des troubles neurologiques d'apparition tardive ont été rapportés dans de rares cas (hypertonie, convulsions, troubles du comportement). Le caractère transitoire ou permanent de ces troubles neurologiques n'est pas établi à ce jour. Ces données doivent être prises en compte chez tout enfant exposé in utero à des analogues nucléos(t)idiques qui présente des manifestations cliniques sévères d’étiologie inconnue, en particulier des manifestations neurologiques. Ces données ne modifient pas les recommandations actuelles quant à l'utilisation d'un traitement antirétroviral chez la femme enceinte dans la prévention de la transmission materno-fœtale du VIH.

Lipoatrophie : Le traitement par zidovudine a été associé à une perte de graisse sous-cutanée, liée à une toxicité mitochondriale. L’incidence et la sévérité de la lipoatrophie sont liées à une exposition cumulée. Cette perte de graisse, plus visible au niveau du visage, des membres et des fesses, peut être irréversible malgré le passage à un traitement sans zidovudine. Les patients doivent faire l’objet d’un suivi régulier afin de détecter tout signe évocateur d’une lipoatrophie pendant leur traitement par zidovudine ou par des médicaments contenant de la zidovudine (tels que Combivir et Trizivir). Le traitement par zidovudine doit être remplacé par un autre traitement en cas de suspicion de développement d’une lipoatrophie.

Poids corporel et paramètres métaboliques : Une augmentation du poids corporel ainsi que des taux de lipides et de glucose sanguins peuvent survenir au cours d’un traitement antirétroviral. De telles modifications peuvent en partie être liées au contrôle de la maladie et au mode de vie. Si pour les augmentations des taux de lipides, il est bien établi dans certains cas qu’il existe un effet du traitement, aucun lien n’est clairement établi entre une prise de poids et un quelconque traitement antirétroviral. Le suivi des taux de lipides et de glucose sanguins devra tenir compte des recommandations en vigueur encadrant les traitements contre le VIH. Les troubles lipidiques devront être pris en charge de façon appropriée.

Atteinte hépatique : Chez les patients ayant une insuffisance hépatique légère, sans cirrhose [score de Child-Pugh de 5-6], la clairance de la zidovudine est similaire à celle observée chez les sujets sains. Par conséquent, aucun ajustement posologique de la zidovudine n'est nécessaire chez ces patients. Chez les patients ayant une insuffisance hépatique modérée à sévère [score de Child-Pugh de 7-15], il n'est pas possible d'émettre des recommandations posologiques spécifiques en raison de l'importante variabilité des expositions à la zidovudine observées. Par conséquent, la zidovudine n’est pas recommandée dans ce groupe de patients.

Les patients atteints d'une hépatite chronique B ou C et traités par association d'antirétroviraux présentent un risque accru de développer des événements indésirables hépatiques sévères et potentiellement fatals. En cas d'administration concomitante d'un traitement antiviral de l'hépatite B ou C, veuillez consulter le Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) de ces médicaments.

Les patients ayant des troubles préexistants de la fonction hépatique (y compris une hépatite chronique active) ont, au cours d'un traitement par association d'antirétroviraux, une fréquence plus élevée d'anomalies de la fonction hépatique et doivent faire l'objet d'une surveillance appropriée. Chez ces patients, en cas d'aggravation confirmée de l'atteinte hépatique, l'interruption ou l'arrêt du traitement devra être envisagé (voir rubrique 4.2).

Syndrome de Restauration Immunitaire : Chez les patients infectés par le VIH et présentant un déficit immunitaire sévère au moment de l’instauration du traitement par association d’antirétroviraux, une réaction inflammatoire à des infections opportunistes asymptomatiques ou résiduelles peut apparaître et entraîner des manifestations cliniques graves ou une aggravation des symptômes. De telles réactions ont été observées classiquement au cours des premières semaines ou mois suivant l’instauration du traitement par association d’antirétroviraux. Des exemples pertinents sont les rétinites à cytomégalovirus, les infections mycobactériennes généralisées et/ou localisées, et les pneumopathies à Pneumocystis jirovecii. Tout symptôme inflammatoire doit être évalué et un traitement doit être instauré si nécessaire. Des cas d’affections auto-immunes (telles que la maladie de Basedow et l’hépatite auto-immune) ont également été rapportés dans un contexte de restauration immunitaire ; toutefois, le délai de survenue rapporté est plus variable et peut être de plusieurs mois après l'initiation du traitement.

En raison de l’existence connue d’interactions médicamenteuses, il conviendra d’avertir les patients des risques potentiels de l'automédication (voir rubrique 4.5).

Utilisation chez les sujets âgés et les patients insuffisants rénaux ou hépatiques : Voir rubrique 4.2.

Ostéonécrose : Bien que l’étiologie soit considérée comme multifactorielle (incluant l’utilisation de corticoïdes, la consommation d’alcool, une immunosuppression sévère, un indice de masse corporelle élevé), des cas d’ostéonécrose ont cependant été rapportés en particulier chez des patients à un stade avancé de la maladie liée au VIH et/ou ayant un traitement par association d’antirétroviraux au long cours. Il est conseillé aux patients de solliciter un avis médical s’ils éprouvent des douleurs et des arthralgies, une raideur articulaire ou des difficultés pour se mouvoir.

Patients co-infectés par le virus de l'hépatite C : L'utilisation concomitante de ribavirine et de zidovudine n'est pas recommandée en raison d'un risque accru d'anémie (voir rubrique 4.5).

4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions  Retour en haut de la page

Des données limitées suggèrent que l'administration concomitante de zidovudine et de rifampicine diminue l’ASC (aire sous la courbe de concentration plasmatique) de la zidovudine de 48 % ± 34 %, ce qui peut conduire à une diminution ou une perte d’efficacité de la zidovudine. Par conséquent, l’utilisation concomitante de zidovudine avec la rifampicine est à éviter (voir rubrique 4.4).

In vitro, il existe un antagonisme entre la zidovudine et la stavudine. Par conséquent, l’utilisation concomitante de zidovudine avec la stavudine est à éviter (voir rubrique 4.4).

Le probénécide augmente l’ASC de la zidovudine de 106 % (de 100 à 170 %). Les patients recevant ces deux médicaments devront être étroitement surveillés afin de détecter une éventuelle toxicité hématologique.

Une faible augmentation de la Cmax de la zidovudine (28 %) a été observée lors d'une administration concomitante de zidovudine et de lamivudine. Cependant, l'exposition générale (ASC) n'a pas été modifiée de façon significative. La zidovudine est sans effet sur le profil pharmacocinétique de la lamivudine.

Une variation des taux plasmatiques de phénytoïne a été rapportée chez quelques patients traités par Retrovir, correspondant en général à une baisse des concentrations de phénytoïne, sauf dans un cas où une élévation a été observée. Une surveillance des concentrations plasmatiques de phénytoïne est donc recommandée chez les patients recevant les deux médicaments.

Atovaquone : la zidovudine ne semble pas modifier les paramètres pharmacocinétiques de l’atovaquone. Toutefois, des données de pharmacocinétique ont montré que l’atovaquone semble diminuer la vitesse de transformation de la zidovudine en son métabolite glucuronoconjugué (l’ASC de la zidovudine à l’équilibre est augmentée de 33 % et le pic plasmatique de la concentration du métabolite glucuronoconjugué est diminué de 19 %). Il semble cependant peu probable que l'association pendant 3 semaines de l'atovaquone, à la phase aiguë d’une pneumonie à pneumocystis jirovecii (PCP), à 500 ou 600 mg/jour de zidovudine, puisse conduire à une augmentation de l’incidence des effets indésirables imputables à des concentrations plasmatiques plus élevées de zidovudine. Les patients recevant un traitement prolongé par atovaquone devront être attentivement surveillés.

L'acide valproïque, le fluconazole ou la méthadone, co-administrés avec la zidovudine, produisent une diminution de la clairance de la zidovudine avec une augmentation correspondante de l’ASC. Les données disponibles étant limitées, la signification clinique de ces résultats n’est pas clairement établie. Toutefois, en cas de co-administration de la zidovudine avec l’acide valproïque, le fluconazole ou la méthadone, les patients devront être étroitement surveillés afin de détecter une éventuelle toxicité de la zidovudine.

Une aggravation de l'anémie due à la ribavirine a été rapportée lorsque la zidovudine fait partie du traitement de l'infection par le VIH, bien que le mécanisme exact reste à élucider. L'utilisation concomitante de la ribavirine et de la zidovudine n'est pas recommandée en raison d'une augmentation du risque d'anémie (voir rubrique 4.4). Il doit être envisagé de remplacer la zidovudine au sein de la combinaison d'antirétroviraux utilisée pour le traitement, si elle fait déjà partie du traitement de l’infection par le VIH. Ceci s’avère particulièrement important chez les patients ayant des antécédents connus d'anémie induite par la zidovudine.

L'association, en particulier lors d’un traitement d’attaque, avec des produits potentiellement néphrotoxiques ou myélotoxiques tels que pentamidine par voie générale, dapsone, pyriméthamine, cotrimoxazole, amphotéricine, flucytosine, ganciclovir, interféron, vincristine, vinblastine ou doxorubicine peut également accroître le risque de survenue d'effets indésirables avec la zidovudine. Dans le cas où l’association avec l'un de ces médicaments est nécessaire, une surveillance très attentive de la fonction rénale et des paramètres hématologiques sera effectuée et, en cas de besoin, la posologie de l'un ou de plusieurs des produits devra être réduite.

Des données limitées provenant d'études cliniques ne montrent pas de risque accru de survenue d'effets indésirables liés à la zidovudine lorsque le cotrimoxazole, la pentamidine par aérosol, la pyriméthamine et l’aciclovir lui sont associés aux doses utilisées en prophylaxie.

Les comprimés de clarithromycine réduisent l’absorption de la zidovudine. Ceci peut être évité en espaçant d'au moins deux heures l'administration de zidovudine et celle de clarithromycine.

4.6. Fertilité, grossesse et allaitement  Retour en haut de la page

Grossesse

En règle générale, l’utilisation des antirétroviraux pour traiter l'infection par le VIH chez les femmes enceintes, et par conséquent réduire le risque de transmission verticale du VIH chez le nourrisson, nécessite de prendre en compte les données obtenues chez l'animal (voir rubrique 5.3), ainsi que l’expérience clinique acquise avec les antirétroviraux chez les femmes enceintes. Dans le cas présent, l'utilisation de la zidovudine chez les femmes enceintes, suivie du traitement des nouveau-nés, réduit significativement le taux de transmission materno-foetale du VIH.

Un nombre important de données chez des femmes enceintes (données issues de plus de 3 000 grossesses exposées au cours du premier trimestre, et plus de 3 000 grossesses exposées au cours des deuxièmes et troisièmes trimestres) n’indique aucun effet malformatif. Retrovir peut être utilisé pendant la grossesse si la situation clinique le justifie. Sur la base du nombre important de données disponibles, le risque malformatif est peu probable dans l’espèce humaine.

Des données issues d’études chez l’animal ont mis en évidence une toxicité de la zidovudine sur la reproduction (voir rubrique 5.3). La substance active de Retrovir peut inhiber la réplication cellulaire de l'ADN et la zidovudine a montré un effet carcinogène transplacentaire dans une étude chez l’animal. La pertinence clinique de ces résultats est inconnue. Un passage transplacentaire de la zidovudine a été observé chez l’Homme.

Dysfonctionnement mitochondrial : il a été démontré que les analogues nucléosidiques ou nucléotidiques entraînent, in vitro et in vivo, des atteintes mitochondriales plus ou moins sévères. Des cas de dysfonctionnement mitochondrial ont été rapportés chez des nourrissons non infectés par le VIH et exposés in utero et/ou en période post-natale à des analogues nucléosidiques (voir rubrique 4.4).

Fertilité

Aucune altération de la fertilité des rats mâles ou femelles n’a été observée après administration de doses orales de zidovudine allant jusqu'à 450 mg/kg/jour. Chez la femme, l’effet de Retrovir sur la fertilité est inconnu. Chez l’homme, il n'a pas été observé de modification du spermogramme (numération, morphologie, motilité) après traitement par Retrovir.

Allaitement

Après administration d’une dose unique de 200 mg de zidovudine à des femmes infectées par le VIH, la concentration moyenne de zidovudine était similaire dans le lait maternel et dans le sérum.

Quelles que soient les circonstances, il est recommandé aux mères infectées par le VIH de ne pas allaiter leur enfant afin d’éviter la transmission post-natale du VIH.

4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines  Retour en haut de la page

Aucune étude n'a évalué l'effet de Retrovir sur les performances de conduite ou la capacité à utiliser des machines. De par la pharmacologie de ce médicament aucun effet délétère sur de telles activités n’est attendu. Cependant, l'état clinique du patient et les effets indésirables de Retrovir doivent être gardés en mémoire pour définir l’aptitude des patients à conduire un véhicule ou à utiliser des machines.

4.8. Effets indésirables  Retour en haut de la page

Le profil des effets indésirables semble comparable chez l'adulte et chez l'enfant. Les effets indésirables les plus sévères incluent anémie (pouvant nécessiter des transfusions), neutropénie et leucopénie. Celles-ci sont plus fréquentes aux posologies élevées (1 200 à 1 500 mg/jour) et chez les patients à un stade avancé de la maladie (en particulier en cas d’insuffisance médullaire avant traitement), et particulièrement chez les patients avec un nombre de lymphocytes CD4 inférieur à 100/mm3. Une diminution de la posologie ou un arrêt du traitement peut être nécessaire (voir rubrique 4.4).

L'incidence des neutropénies est également supérieure chez les patients ayant de faibles taux de neutrophiles, d’hémoglobine et de vitamine B12 à l’initiation du traitement par Retrovir.

Les effets suivants ont été rapportés chez des patients traités par Retrovir.

Les effets indésirables considérés comme pouvant être imputables au traitement sont listés ci-dessous par classe d'organe et par fréquence absolue. Les fréquences sont définies selon les catégories suivantes : Très fréquent (≥ 1/10), Fréquent (≥ 1/100 < 1/10), Peu fréquent (≥ 1/1 000 < 1/100), Rare (≥ 1/10 000 < 1/1 000) et Très rare (< 1/10 000).

Affections hématologiques et du système lymphatique

Fréquent : anémie, neutropénie et leucopénie.

Peu fréquent : pancytopénie avec hypoplasie médullaire, thrombocytopénie.

Rare : aplasie érythrocytaire isolée.

Très rare : anémie aplasique.

Troubles du métabolisme et de la nutrition

Rare : acidose lactique en l’absence d’hypoxémie, anorexie.

Affections psychiatriques

Rare : anxiété et dépression.

Affections du système nerveux

Très fréquent : céphalées.

Fréquent : vertiges.

Rare : convulsions, baisse de l’acuité intellectuelle, insomnie, paresthésies, somnolence.

Affections cardiaques

Rare : cardiomyopathie.

Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales

Peu fréquent : dyspnée.

Rare : toux.

Affections gastro-intestinales

Très fréquent : nausées.

Fréquent : vomissements, diarrhée et douleur abdominale.

Peu fréquent : flatulences.

Rare : Pancréatite. Pigmentation de la muqueuse buccale, altération du goût et dyspepsie.

Affections hépatobiliaires

Fréquent : élévation des enzymes hépatiques dans le sang et de la bilirubinémie.

Rare : anomalies hépatiques telles qu’hépatomégalie sévère avec stéatose.

Affections de la peau et du tissu sous-cutané

Peu fréquent : éruption cutanée et prurit.

Rare : urticaire, pigmentation des ongles et de la peau et sueurs.

Affections musculo-squelettiques et systémiques

Fréquent : myalgies.

Peu fréquent : myopathie.

Affections du rein et des voies urinaires

Rare : pollakiurie.

Affections des organes de reproduction et du sein

Rare : gynécomastie.

Troubles généraux et anomalies au site d’administration

Fréquent : malaise.

Peu fréquent : asthénie, fièvre et douleur généralisée.

Rare : douleur thoracique et syndrome pseudo-grippal, frissons.

Les données disponibles des études contrôlées contre placebo ou ouvertes réalisées avec Retrovir montrent que l'incidence des nausées et des autres événements indésirables fréquents rapportés décroît avec le temps, au cours des premières semaines de traitement par Retrovir.

Effets indésirables et prévention de la transmission materno-fœtale

Lors d’une étude contrôlée contre placebo, l’ensemble des événements indésirables cliniques et des anomalies des paramètres biologiques ont été similaires chez les femmes des groupes Retrovir et placebo. Toutefois, une anémie légère à modérée a été observée plus souvent avant l'accouchement chez les femmes traitées par la zidovudine.

Dans la même étude, les taux d’hémoglobine des nourrissons traités par Retrovir dans cette indication étaient légèrement moindres que dans le groupe placebo. Aucune transfusion n’a toutefois été nécessaire. L'anémie a régressé dans les six semaines suivant la fin du traitement par Retrovir. Les autres événements indésirables (cliniques et biologiques) étaient similaires dans les groupes Retrovir et placebo. Les conséquences à long terme d'une exposition à Retrovir in utero et dès la naissance ne sont pas connues.

Des cas d’acidose lactique, parfois fatale, associée habituellement à une hépatomégalie sévère et à une stéatose hépatique, ont été observés après administration de zidovudine (voir rubrique 4.4).

Le traitement par zidovudine a été associé à une perte de graisse sous-cutanée plus visible au niveau du visage, des membres et des fesses. Les patients traités par Retrovir doivent être fréquemment examinés et questionnés afin de détecter tout signe évocateur d’une lipoatrophie. En cas de développement avéré de lipoatrophie, le traitement par Retrovir ne doit pas être poursuivi (voir rubrique 4.4).

Une augmentation du poids corporel ainsi que des taux de lipides et de glucose sanguins peuvent survenir au cours d’un traitement antirétroviral (voir rubrique 4.4).

Chez les patients infectés par le VIH et présentant un déficit immunitaire sévère au moment de l’instauration du traitement par une association d’antirétroviraux, une réaction inflammatoire à des infections opportunistes asymptomatiques ou résiduelles peut se produire. Des cas d’affections auto-immunes (telles que la maladie de Basedow et l’hépatite auto-immune) ont également été rapportés ; toutefois, le délai de survenue rapporté varie davantage, et ces évènements peuvent survenir plusieurs mois après l'initiation du traitement (voir rubrique 4.4).

Des cas d’ostéonécrose ont été rapportés, en particulier chez des patients présentant des facteurs de risque connus, un stade avancé de la maladie liée au VIH ou un traitement par association d’antirétroviraux au long cours. Leur fréquence de survenue n’est pas connue (voir rubrique 4.4).

Déclaration des effets indésirables suspectés

La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : www.signalement-sante.gouv.fr.

4.9. Surdosage  Retour en haut de la page

Symptômes et signes

Excepté les effets indésirables préalablement mentionnés tels que fatigue, céphalées, vomissements et troubles hématologiques occasionnels, aucun symptôme ou signe spécifique n'a été observé suite à un surdosage aigu à la zidovudine. Après la prise d’une quantité non spécifiée de zidovudine par un patient chez qui des taux sériques compatibles avec un surdosage supérieur à 17 g ont été observés, aucune séquelle à court terme d'ordre hématologique, biochimique ou clinique n'a été observée.

Traitement

Les patients doivent bénéficier d'une surveillance étroite, à la recherche d'éventuels effets toxiques (voir rubrique 4.8), et recevoir un traitement comportant les mesures appropriées.

L'hémodialyse et la dialyse péritonéale n’auront que peu d’effet sur l'élimination de la zidovudine, mais accélèreront celle du métabolite glucuronoconjugué.

5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES  Retour en haut de la page

5.1. Propriétés pharmacodynamiques  Retour en haut de la page

Classe pharmacothérapeutique : Analogue nucléosidique, code ATC : J05A F01.

Mécanisme d’action

La zidovudine est un antiviral particulièrement actif in vitro sur les rétrovirus, y compris le Virus de l'Immunodéficience Humaine (VIH).

La zidovudine est phosphorylée dans les cellules infectées et les cellules saines en dérivé monophosphate par une thymidine-kinase cellulaire. Les phosphorylations successives en dérivés di- et triphosphate sont catalysées respectivement par une thymidilate-kinase cellulaire et des kinases non spécifiques. La zidovudine triphosphate est à la fois substrat et inhibiteur de la transcriptase inverse virale. De plus, son incorporation dans la chaîne d'ADN proviral en empêche l'élongation. La zidovudine triphosphate est environ 100 fois plus inhibitrice vis-à-vis de la transcriptase inverse du VIH que vis-à-vis de l'ADN alpha-polymérase cellulaire.

Expérience clinique et virologique

Les relations entre la sensibilité in vitro du VIH à la zidovudine et la réponse clinique au traitement sont toujours à l'étude. Les tests de sensibilité in vitro ne sont pas encore standardisés et les résultats peuvent ainsi varier en fonction de la méthodologie utilisée. Des données in vitro ont montré une baisse de la sensibilité à la zidovudine d’isolats du VIH provenant de patients traités au long cours par Retrovir. Les informations disponibles indiquent que pour les patients à un stade précoce de la maladie, la fréquence et l'importance de la diminution de la sensibilité in vitro sont nettement moindres qu’aux stades avancés de l’infection par le VIH.

Une diminution de sensibilité liée à l'émergence de souches résistantes à la zidovudine limite l'utilité de la zidovudine en monothérapie. Lors des essais cliniques, les résultats cliniques montrent que la zidovudine, notamment en association avec la lamivudine, mais aussi avec la didanosine ou la zalcitabine, entraîne une diminution significative du risque de progression de la maladie et du taux de mortalité. L’utilisation d’un inhibiteur de protéase avec l’association zidovudine / lamivudine a montré un bénéfice additionnel en retardant l’évolution de la maladie et en améliorant le taux de survie, ceci comparativement à la bithérapie.

L'efficacité antivirale in vitro d'associations d'antirétroviraux fait actuellement l'objet de recherches. Les études cliniques et celles conduites in vitro sur la zidovudine en association avec la lamivudine indiquent que les isolats de virus résistants à la zidovudine peuvent redevenir sensibles à la zidovudine quand ils acquièrent simultanément une résistance à la lamivudine. De plus, les études cliniques montrent que l'association zidovudine/lamivudine retarde l'émergence d'une résistance à la zidovudine chez les patients n'ayant jamais reçu d'antirétroviraux.

Aucun effet antagoniste n’a été observé in vitro avec la zidovudine et les autres médicaments antirétroviraux testés (abacavir, didanosine, lamivudine et interféron-alpha).

La résistance aux analogues de la thymidine (dont la zidovudine fait partie) est bien caractérisée et résulte de l'accumulation de mutations spécifiques successives (pouvant aller jusqu'à 6) au niveau des codons 41, 67, 70, 210, 215 et 219 de la transcriptase inverse du VIH. Les virus acquièrent une résistance phénotypique aux analogues de la thymidine du fait de l'association de mutations au niveau des codons 41 et 215 ou par l'accumulation d'au moins 4 de ces 6 mutations. Ces mutations de résistance aux analogues de la thymidine n'entraînent pas, à elles seules, une forte résistance croisée aux autres nucléosidiques, ce qui autorise l’utilisation ultérieure de n’importe quel autre inhibiteur de la transcriptase inverse.

Deux profils de mutations induisant des résistances à plusieurs médicaments entraînent une résistance phénotypique à l'AZT ainsi qu'aux autres analogues nucléosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse. Le premier est caractérisé par des mutations au niveau des codons 62, 75, 77, 116 et 151 de la transcriptase inverse du VIH et le second implique une mutation T69S avec insertion de six paires de bases à la même position. Ces deux profils de résistance à plusieurs analogues nucléosidiques ont pour conséquence de limiter fortement le choix des futures options thérapeutiques.

Dans l'étude américaine ACTG076, une diminution du risque de transmission materno-fœtale du VIH-1 a été démontrée (taux d’infection de 23 % pour le placebo versus 8 % pour la zidovudine) après administration de Retrovir (100 mg, 5 fois/jour) chez les femmes enceintes (14 à 34 semaines d’aménorrhée), infectées par le VIH, et chez leurs nouveau-nés (2 mg/kg, toutes les 6 heures) jusqu’à l’âge de 6 semaines.

Dans l’étude menée en Thaïlande par le CDC en 1998 sur une plus courte durée de traitement, l’utilisation de Retrovir par voie orale en monothérapie (300 mg, 2 fois/jour), de la 36ème semaine d’aménorrhée jusqu’à l’accouchement, a également réduit le taux de transmission materno-fœtale du VIH (taux d’infection de 19 % pour le placebo versus 9 % pour la zidovudine). Ces données, ainsi que celles d'une étude publiée comparant divers traitements avec la zidovudine dans la prévention de la transmission materno-fœtale du VIH, ont montré que les traitements de courte durée (à partir de la 36ème semaine d'aménorrhée) de la mère sont moins efficaces que des traitements plus prolongés (de la 14ème à la 34ème semaine d'aménorrhée) en termes de réduction de la transmission périnatale du VIH.

5.2. Propriétés pharmacocinétiques  Retour en haut de la page

Adulte

Absorption

Pour toutes les doses étudiées, la zidovudine est bien résorbée au niveau intestinal (biodisponibilité : 60 à 70 %). Lors d'une étude de bioéquivalence réalisée chez 16 patients recevant 300 mg de zidovudine sous forme de comprimé, deux fois par jour, les valeurs moyennes à l'état d'équilibre (% du Coefficient de Variation : % CV), de Cmax, Cmin et ASC étaient respectivement de 8,57 (54 %) µmol/l (2,29 µg/ml), 0,08 (96 %) µmol/l (0,02 µg/ml) et 8,39 (40 %) h.µmol/l (2,24 h.µg/ml).

Distribution

Après administration intraveineuse de Retrovir, des études ont montré que la demi-vie plasmatique terminale moyenne est de 1,1 heure, la clairance corporelle totale moyenne est de 27,1 ml/min/kg et le volume apparent de distribution de 1,6 litres/kg.

Chez l'adulte, le rapport des concentrations moyennes LCR/plasma observées 2 à 4 heures après administration de la zidovudine est d'approximativement 0,5. Des données indiquent que la zidovudine traverse la barrière placentaire et se retrouve dans le liquide amniotique et le sang fœtal. La zidovudine est également détectable dans le sperme et le lait.

La liaison de la zidovudine aux protéines plasmatiques est relativement faible (34 à 38 %) et ne laisse pas présager d'interactions médicamenteuses par déplacement du site de fixation.

Biotransformation

La zidovudine est principalement éliminée par conjugaison hépatique sous forme d’un métabolite glucuroconjugué inactif. Le dérivé 5'-glucuronoconjugué de la zidovudine est le principal métabolite retrouvé au niveau plasmatique et urinaire, représentant 50 à 80 % de la dose administrée, excrétée par voie rénale. Un autre métabolite de la zidovudine, le 3'-amino-3'-déoxythymidine (AMT), a été identifié après administration par voie intraveineuse.

Elimination

La clairance rénale de la zidovudine excède largement la clairance de la créatinine, indiquant l'existence d'une sécrétion tubulaire significative.

Population pédiatrique

Absorption

Chez l’enfant de plus de 5 à 6 mois, le profil pharmacocinétique de la zidovudine est similaire à celui de l'adulte. Elle est bien résorbée au niveau intestinal et à toutes les doses étudiées, la biodisponibilité est d'environ 65 % (60 à 74 %). Les concentrations maximales à l'équilibre sont de 4,45 µmol/l (1,19 µg/ml) après une prise de 120 mg/m² de surface corporelle (SC) de Retrovir (en solution) et 7,70 µmol/l (2,06 µg/ml) après administration de 180 mg/m² SC. Une posologie de 180 mg/m² SC, 4 fois par jour, chez l'enfant induit une imprégnation systémique (ASC0®24h : 40,0 µmol/l.h ou 10,7 µg/ml.h) comparable à une posologie de 200 mg, 6 fois par jour chez l'adulte (ASC0®24h : 40,7 µmol/l.h ou 10,9 µg/ml.h).

Distribution

Après administration intraveineuse, les valeurs moyennes de la demi-vie plasmatique terminale et de la clairance corporelle totale sont respectivement de 1,5 heures et 30,9 ml/min/kg.

Chez l'enfant, le rapport des concentrations moyennes LCR/plasma observées 0,5 à 4 heures après administration orale de la zidovudine varie de 0,52 à 0,85. Ce rapport est de 0,87, 1 à 5 heures après perfusion intraveineuse d'une heure. Lors d'une perfusion intraveineuse continue, le rapport des concentrations moyennes à l'état d'équilibre LCR/plasma est de 0,24.

Biotransformation

Le métabolite principal est le 5'-glucuronoconjugué. Après administration intraveineuse, 29 % de la dose étaient éliminés dans l'urine sous forme inchangée et 45 % sous forme de glucuronoconjugué.

Elimination

La clairance rénale de la zidovudine est nettement supérieure à celle de la créatinine, indiquant une importante sécrétion tubulaire.

Les données disponibles de pharmacocinétique chez le nouveau-né et le nourrisson montrent une diminution de la glucuronoconjugaison de la zidovudine, qui entraîne une augmentation de la biodisponibilité, une baisse de la clairance et une plus longue demi-vie chez les enfants de moins de 14 jours. Passé cet âge, la pharmacocinétique semble identique à celle de l'adulte.

Grossesse

La pharmacocinétique de la zidovudine a été évaluée lors d'une étude portant sur huit femmes au cours du troisième trimestre de grossesse. Aucune preuve d'accumulation médicamenteuse n'a été observée en cours de grossesse. La pharmacocinétique de la zidovudine était similaire à celle des femmes adultes non enceintes. Les concentrations plasmatiques de zidovudine mesurées chez le nouveau-né à la naissance étaient comparables à celles trouvées dans le plasma maternel lors de l'accouchement. Ceci confirme la transmission passive transplacentaire du médicament.

Sujets âgés

Il n'existe pas de données spécifiques sur la pharmacocinétique de la zidovudine chez le sujet âgé.

Insuffisants rénaux

Chez les patients ayant une insuffisance rénale sévère, la clairance apparente de la zidovudine après administration orale de zidovudine est environ 50 % inférieure à celle retrouvée chez le sujet sain ayant une fonction rénale normale. L’hémodialyse et la dialyse péritonéale n’ont pas d’effet significatif sur l’élimination de la zidovudine alors qu’elles augmentent celle de son métabolite glucuronoconjugué inactif (voir rubrique 4.2).

Insuffisants hépatiques

Les données concernant la pharmacocinétique de la zidovudine chez l'insuffisant hépatique sont limitées (voir rubrique 4.2).

5.3. Données de sécurité préclinique  Retour en haut de la page

Mutagenèse

La zidovudine n'est pas mutagène sur le test d'Ames mais elle l'est légèrement dans le test sur cellules de lymphome de souris. La réponse a été positive sur le test de transformation cellulaire in vitro. Un effet clastogène (altération chromosomique) a été observé in vitro sur des lymphocytes humains et in vivo chez le rat et la souris lors de tests du micronucleus, après administration de doses orales répétées. Une étude de cytogénicité réalisée in vivo chez le rat n'a pas montré d’anomalies chromosomiques. Une étude des lymphocytes du sang périphérique provenant de 11 patients atteints du SIDA a montré une fréquence de cassure chromosomique plus élevée chez les sujets recevant Retrovir que chez les sujets non traités. Une étude pilote a démontré que la zidovudine est incorporée à l’ADN nucléaire des leucocytes chez l’adulte, y compris chez la femme enceinte, recevant de la zidovudine dans le traitement de l’infection par le VIH-1, ou dans la prévention de la transmission materno-foetale du VIH. La zidovudine est également incorporée à l’ADN des leucocytes du sang du cordon chez les nouveau-nés dont la mère est traitée par la zidovudine. Une étude de génotoxicité transplacentaire réalisée chez le singe a comparé la zidovudine seule par rapport à l'association zidovudine-lamivudine, à des doses équivalentes à celles administrées chez l'homme. Chez les fœtus exposés in utero à l'association, cette étude a démontré une incorporation plus importante des analogues nucléosidiques à l'ADN de divers organes du fœtus ainsi qu'un nombre plus important de raccourcissements des télomères comparativement à ceux exposés uniquement à la zidovudine. La signification clinique de ces résultats n’est pas connue.

Cancérogenèse

Dans les études de cancérogenèse réalisées chez la souris et le rat après administration par voie orale de zidovudine, des tumeurs épithéliales vaginales d'apparition tardive ont été observées. Une étude de cancérogenèse intravaginale a été réalisée ultérieurement et a confirmé l'hypothèse selon laquelle les tumeurs vaginales étaient le résultat d'une exposition locale, à long terme, de l'épithélium vaginal du rongeur à des concentrations élevées de zidovudine non métabolisée dans l'urine. Aucune autre tumeur d'origine médicamenteuse n’a été observée chez les animaux mâles ou femelles des deux espèces.

De plus, deux études de cancérogenèse transplacentaire ont été menées sur la souris. Dans une étude réalisée par le US National Cancer Institute, la zidovudine a été administrée aux doses maximales tolérées à des souris gravides du 12ème au 18ème jour de gestation. Un an après la naissance, une incidence accrue de tumeurs pulmonaires, hépatiques et de l'appareil reproducteur femelle chez les souriceaux exposés à la plus forte dose (420 mg/kg de poids corporel, à terme) a été observée.

Dans une seconde étude, la zidovudine a été administrée à des doses £ 40 mg/kg à des souris pendant 24 mois, l'exposition débutant avant la naissance, au 10ème jour de gestation. Des tumeurs épithéliales vaginales d'apparition tardive ont été observées avec une incidence et un délai d'apparition semblables à ceux de l'étude de cancérogenèse orale standard. La seconde étude ne fournit ainsi aucune preuve comme quoi la zidovudine agit en tant qu’agent cancérigène transplacentaire.

En conclusion, même si les données de cancérogenèse transplacentaire provenant de la première étude représentent un risque hypothétique, il a bien été prouvé que l'administration de zidovudine au cours de la grossesse réduit le risque de transmission maternelle du VIH à l'enfant non infecté.

Toxicologie de la reproduction

Des études menées chez des rats et des lapins en gestation, recevant de la zidovudine par voie orale, à des doses allant jusqu'à 450 et 500 mg/kg/jour respectivement au cours de la période d’organogénèse n’ont mis en évidence aucun effet tératogène. Toutefois une augmentation statistiquement significative des résorptions fœtales a été observée chez des rats recevant 150 à 450 mg/kg/jour de zidovudine et chez des lapins recevant 500 mg/kg/jour de zidovudine.

Une autre étude sur des rats, rapportée par la suite, a montré qu’une dose de 3 000 mg/kg/jour, ce qui est très proche de la dose orale létale médiane (3 683 mg/kg), entraînait une toxicité maternelle importante et une augmentation de l'incidence des malformations fœtales. Aucun effet tératogène n'a été observé dans cette étude aux plus faibles doses évaluées (600 mg/kg/jour ou moins).

6. DONNEES PHARMACEUTIQUES  Retour en haut de la page

6.1. Liste des excipients  Retour en haut de la page

Contenu de la gélule :

Amidon de maïs

Cellulose microcristalline

Carboxyméthylamidon sodique

Stéarate de magnésium

Enveloppe de la gélule :

Gélatine

Dioxyde de titane (E171)

Encre d’impression (encres noires opacode 10A1 ou 10A2) :

Gommes laques

Oxyde de fer noir E172

Propylèneglycol

Hydroxyde d'ammonium à 28 % (uniquement dans l’encre noire opacode 10A1)

Solution concentrée d'ammonium (uniquement dans l’encre noire opacode 10A2)

Hydroxyde de potassium (uniquement dans l’encre noire opacode 10A2)

6.2. Incompatibilités  Retour en haut de la page

Sans objet.

6.3. Durée de conservation  Retour en haut de la page

5 ans.

6.4. Précautions particulières de conservation  Retour en haut de la page

A conserver à une température ne dépassant pas 30°C.

A conserver dans son emballage d'origine.

6.5. Nature et contenu de l'emballage extérieur   Retour en haut de la page

Flacon (polyéthylène de haute densité ou verre) : boîte de 100 gélules.

Plaquette (PVC/Aluminium) : boîte de 60 ou 100 gélules.

6.6. Précautions particulières d’élimination et de manipulation  Retour en haut de la page

Pas d’exigences particulières.

7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE  Retour en haut de la page

VIIV HEALTHCARE BV

HUIS TER HEIDEWEG 62

3705 LZ ZEIST

PAYS-BAS

8. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE  Retour en haut de la page

· 34009 555 823 8 0 : 100 gélules en flacon (polyéthylène).

· 34009 338 805 1 4 : 100 gélules sous plaquette (PVC/Aluminium).

· 34009 555 825 0 2 : 60 gélules sous plaquette (PVC/Aluminium).

9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION  Retour en haut de la page

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

10. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE  Retour en haut de la page

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

11. DOSIMETRIE  Retour en haut de la page

Sans objet.

12. INSTRUCTIONS POUR LA PREPARATION DES RADIOPHARMACEUTIQUES  Retour en haut de la page

Sans objet.

CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE

Médicament soumis à prescription médicale.

Liste I.

Prescription initiale hospitalière (annuelle).


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